La necrosis avascular de la cabeza femoral en adolescentes y adultos es una enfermedad grave que produce la pérdida definitiva de irrigación sanguínea en la cabeza del fémur, si no se trata en el momento adecuado, antes de que la falta prolongada y extensa de vascularización origine un colapso subcondral.
Se desconocen las causas de esta patología que se produce por isquemia y debuta inesperadamente, por lo general en sujetos sanos que un día comienzan a tener dolor de cadera, cojera y pérdida de movimiento. Aunque es muy similar a la enfermedad de Legg-Calve-Perthes (igualmente necrosis avascular en la cabeza del fémur, pero en niños de 3 a 10 años) hay algunas diferencias en el tratamiento que se han debatido durante el XII Congreso de la Sociedad Española de Fijación Externa y Cirugía Reconstructiva del Aparato Locomotor (SEFEx-CR) que se ha celebrado en Murcia.
Así lo ha recalcado Rosendo Ullot, responsable de la Unidad de Fijación Externa del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Dexeus de Barcelona, al subrayar que el debut y sintomatología de la enfermedad es prácticamente idéntico, sin que se detecte nada en las primeras radiografías de control hasta que las molestias persistentes hagan recomendable una gammagrafía ósea o resonancia en la que, finalmente, se apreciará que una parte de la cabeza femoral no tiene irrigación sanguínea.
Rosendo Ullot, responsable de la Unidad de Fijación Externa del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Dexeus de Barcelona. (P. Laguna)
Pero a partir de los 10 años esta entidad se diferencia de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, aunque se produzca una isquemia similar, en que durante la primera infancia suele regenerarse el hueso necrosado, mientras que en la adolescencia o edad adulta la necrosis empeora hasta colapsar la cabeza femoral si no se interviene con presteza. “Ello conlleva graves secuelas, como la necesidad de prótesis de cadera, muchas visitas al quirófano y probables complicaciones que son más impactantes en la vida de los más jóvenes y por ello hay que tratarlos con técnicas reconstructivas de vascularización”, explica el traumatólogo, que acaba de ser elegido presidente de la SEFEx-CR.
Desde 2008 Ullot ha venido aplicando una técnica combinada, ideada por él, que consiste en la aplicación del fijador externo en la cadera con técnica de artrodiastesis y el injerto de un peroné vascular que se extrae de la pierna sana del paciente. Según este experto hasta entonces sólo se aplicaba uno u otro procedimiento por separado con resultados parciales, mientras que defiende la idoneidad de la doble intervención al considerar insuficiente que se descomprima la cabeza femoral con un fijador externo para prevenir su colapso. “Es evidente que hay que evitar que se hunda la cabeza del fémur pero si sólo se aplica esa cirugía no habrá revascularización y el beneficio será muy parcial”, arguye.
Para mayor eficacia de la doble intervención en Dexeus se hace con dos equipos quirúrgicos que trabajan simultáneamente. Uno prepara la cabeza femoral vaciando la zona necrótica mientras el otro extrae el peroné vascular del lado contralateral. Este abordaje por el cuello del fémur requiere expertos en microcirugía que implantan un fragmento de peroné vascular del miembro sano del propio individuo, logrando que la sangre vuelva a irrigar la cabeza femoral tras suturar los vasos con alta precisión. Y en la pierna “donante” se une la zona distal con un tornillo a la tibia para que no se altere la articulación.
La cirugía bilateral implica un postoperatorio incapacitante porque ambas piernas están afectadas, pero en unas seis semanas el paciente empieza a deambular sin que se retire el fijador externo del lado afectado. Para ir facilitando el movimiento se utiliza un fijador articulado que se afloja paulatinamente y permite al paciente sentarse.
En los últimos once años Ullot ha intervenido a una quincena de pacientes de entre 10 y 15 años de edad con la doble técnica. Los resultados se mantienen en los adolescentes pioneros, hoy adultos, que tras 8 o 10 años siguen sin necesitar prótesis de cadera y en algunos casos incluso practican deporte recreativo. “No todos los pacientes presentan igual afectación cuando llegan a consulta. Unos tienen el 100% de la cabeza femoral sin vascularización y otros el 50% y o el 75%. A partir del 50% de necrosis estaría indicada esta cirugía para evitar el colapso de la cabeza femoral y por tanto la funcionalidad de la cadera, o solo se podrá recurrir a tratamientos paliativos.
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