El mejor tratamiento para cada paciente con cáncer: es el objetivo que en los últimos años persigue la Medicina. Una meta que no es baladí, pues mejora la respuesta a la terapia y se evitan los efectos secundarios de procedimientos que, en última instancia, no se traducen en resultados. ¿Se está consiguiendo? La respuesta es controvertida, no puede ser rotunda. En general, sólo en el 5 por ciento de los tumores se pueden dirigir fármacos a mutaciones concretas, pero en la mayoría de los casos se puede individualizar en algún grado el tratamiento. Hay algunos tumores en los que se ha producido un auténtico cambio de paradigma, como por ejemplo pulmón, y otros para los que todavía no existen biomarcadores que faciliten una predicción sobre el efecto de las distintas terapias.
Según Eduard Porta, investigador de Barcelona Supercomputing Center (BSC), el principal avance es la caracterización personalizada de los tumores, lo que permite clasificarlos y predecir el éxito de los distintos tratamientos. Esta caracterización se deriva fundamentalmente del estudio de mutaciones, los patrones de expresión de los genes o del análisis de imágenes.
Elementos de apoyo
“Hace 20 años el cáncer de pulmón se trataba más o menos igual en todos los pacientes. Hoy, entre los avances en inmunoterapias y fármacos que atacan mutaciones específicas, hay siete u ocho tipos de tratamientos distintos y los marcadores necesarios para ayudar al oncólogo a decidir el óptimo”, explica. En el extremo contrario están otros cánceres con un salto menos espectacular, como vejiga u ovarios.
“Sabemos que hay unos 300 genes que controlan el crecimiento tumoral, pero sólo tenemos terapias para atacar menos de una docena”
La interpretación de genomas, del ADN circulante, la inteligencia artificial y la inmuno-oncología, son las técnicas que, en su opinión, tienen más potencial para poder individualizar la terapia. El análisis de genomas germinales significará que se podrá identificar el riesgo que tenemos cada uno de padecer distintos tipos de cáncer, ayudando a los médicos a priorizar pruebas: “Por ejemplo, si el riesgo de cáncer de mama de una mujer es muy bajo, quizá se pueda reducir la frecuencia de sus mamografías o viceversa”. Hoy, esta dinámica sólo se puede aplicar con unas pocas mutaciones en genes muy concretos, pero se están desarrollando herramientas para poder analizar todo el genoma de una persona a la vez.
Eduard Porta, que es La Caixa Junior Leader, pronostica un papel fundamental para la genómica, pero tendrán que sumarse avances en otros campos. La inteligencia artificial y la informática van a ser necesarias para interpretar mejor esos datos genómicos. La biopsia líquida se está revelando como una herramienta útil para monitorizar a los enfermos de cáncer.
“Lo importante es saber cuál es el tratamiento óptimo para cada paciente, no tratar a todos con la terapia más novedosa”
Las expectativas son altas porque puede adelantar la detección de las células resistentes, uno de los problemas principales en muchos tratamientos. Otra ventaja de la biopsia líquida tiene que ver con el estudio de la respuesta inmunológica contra el tumor: “En la sangre hay linfocitos que pueden atacar el tumor; si conseguimos detectarlos y que crezcan, pueden convertirse en un tipo de terapia interesante”.
El investigador insiste en que la ayuda al diagnóstico que proporcionan estas técnicas debe acompañarse del desarrollo de nuevos fármacos o terapias (CRISPR, química médica, inmuno-oncología, etc.), que supongan una mejora clínica para los pacientes: “De hecho, sabemos que hay unos 300 genes que controlan el crecimiento tumoral, pero solo tenemos terapias contra menos de una docena de ellos”.
Cómo extender la terapia
En este sentido, tiene confianza en la aportación de la inmunoterapia: “Creo que va a ser muy importante. Al fin y al cabo nuestro sistema inmunológico está constantemente eliminando células pre-tumorales; los tumores sólo consiguen desarrollarse cuando adquieren algún mecanismo para evadir la respuesta inmune”. Actualmente, en un 10-20 por ciento de pacientes se puede restablecer la respuesta inmunológica contra sus tumores, lo que está dando resultados muy positivos desde el punto de vista clínico: “La clave ahora es lograr entender cómo extender la inmunoterapia al resto de los pacientes”.
“En un 10%-20% de pacientes se sabe cómo restablecer la respuesta inmunológica contra sus tumores, lo que es positivo para la clínica”
La ventaja de la medicina personalizada es que el paciente y el médico pueden decidir con la mejor información y la mejor certeza: “Pueden tener una conversación honesta sobre qué opciones hay disponibles y qué consecuencias son más probables con cada una de ellas. Hay pacientes que prefieren un tratamiento más agresivo que alargue su vida unos meses o años y otros que optan por lo contrario y priorizan su calidad de vida”.
Uno de los problemas que se puede plantear es la sostenibilidad de estos nuevos tratamientos, no tanto por la prevención e identificación del subtipo específico de cáncer, que no tiene un coste importante, como por la implantación de las terapias de última generación, si se mantienen los precios actuales. “Pero no todo el mundo precisa este tipo de tratamiento, pues hay pacientes que responden mucho mejor a la quimioterapia clásica. Con esto quiero decir que es más importante saber cuál es el tratamiento óptimo para cada paciente que tratar a todo el mundo con la terapia más nueva”, aclara Porta.
Atlas genómico del cáncer
Eduard Porta es uno de los investigadores del proyecto Atlas Genómico del Cáncer, publicado en la revista Cell, en el que se analizaron los patrones de mutaciones de 11.000 pacientes. Describieron 299 genes relacionados con tumores específicos y 3.200 mutaciones responsables de procesos tumorales.
Este hallazgo puede ser un punto de partida para que la industria desarrolle fármacos contra ellos, pero Porta apunta que “es un proceso largo y complicado que en el 99% de los casos falla”. Sin embargo, significa que este catálogo de genes puede tener otras aplicaciones valiosas: “Creemos que puede ayudar a encontrar sinergias entre tratamientos que atacan genes mutados e inmunoterapias”.
Por ejemplo, los investigadores observaron que todos los tumores que tienen el tipo de respuesta inmunológica 3 y, al mismo tiempo, una mutación en el gen BRAF, tienen pocos linfocitos CD8, que se activan con las inmunoterapias: “En estos pacientes, combinar un tratamiento contra BRAF mutado y una inmunoterapia que active las células CD8 podría ser una buena estrategia terapéutica”.
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