Son tiempos electorales en muchos frentes. En dos de ellos se dirime quién va a tener la responsabilidad política del Sistema Nacional de Salud y quién la de su gestión desde los servicios de salud que lo configuran.
No debería darse nuevamente una campaña electoral predecible, viendo cómo han sido en la mayoría de los últimos comicios. Campañas basadas, entre otras propuestas, en quien hará más infraestructuras y más cerca de casa, reducirá las listas de espera, mejorará las condiciones de los profesionales y aumentará las plantillas o hará de la atención primaria el eje del sistema centrando este siempre en el paciente. Nos alertarán del reto que suponen el envejecimiento y la cronificación de muchas enfermedades. Para todo ello nos propondrán mejorar la participación y la transparencia de un sistema universal, solidario y gratuito. Asistiremos también al recurrente debate sobre publificación o privatización cada vez más simplista y más equívoco.
Todo ello sin referencias profundas al cómo y al porqué, más allá del reforzar un sistema sanitario de los mejores del mundo que unos u otros pondrán en peligro si gobiernan o llegan a gobernar.
El Sistema Nacional de Salud y los servicios de salud, tal como se configura hoy su financiación y su ordenación, están al límite de su sostenibilidad económica pero, sobre todo, al límite de su solvencia, es decir, de su capacidad de adaptarse a las nuevas demandas y de aprovechar el efecto disruptivo de la innovación. Lo dicen voces autorizadas y lo reflejan numerosos estudios, trabajos y propuestas realizados en la última década que han ido cayendo en saco roto como muchos otros anteriores.
El nuevo o reafirmado Gobierno entrante de España y la oposición, resultantes de las elecciones generales, deben innovar el los modelos de actuación y relación a que nos tienen acostumbrados. Gobierne quien gobierne, hoy no podemos seguir planteando un Sistema Nacional de Salud para dar respuesta a necesidades de los años 80 y 90 con un peso importante del ordenamiento de los 70. Hoy tiran mucho las costuras del sistema para no plantear reformas de verdad. Por otro lado, sea quien sea la oposición, deberíamos pensar en que tiene vocación de gobierno, más allá de la de desgaste del Ejecutivo de turno con el fin de sustituirle.
Financiación
La satisfacción que hoy muestran los pacientes con la atención recibida así como los buenos resultados clínicos obtenidos merecen ser mantenidos.
Para ello se necesita mejor financiación y ver cuáles han de ser las fuentes.
Nos debemos plantear primero si, hasta hoy, han sido coherentes la prioridad de las políticas sociales con la política presupuestaria y la fiscalidad que debe soportarlas. Todo el mundo es conocedor de que el Sistema Nacional de Salud en su conjunto se financia con un equivalente en porcentaje del PIB inferior a la media europea en más de un punto. Siendo así, podemos caer en la fácil tentación de justificar una subida de impuestos y destinarlos al SNS para así mejorar el equivalente en puntos del PIB y acercarlo o superar la media europea. Es difícilmente cuestionable para muchos el remedio.
Otros pueden pensar, con mayor profundidad, que si el dinero público de los impuestos dedicado a sanidad en porcentaje equivalente del PIB es inferior al europeo, en otras políticas debe ser superior. A lo mejor se trataría de ver cuáles son esas políticas y si justifican suficientemente el no destinar esos recursos a las políticas de atención y protección de la salud. La subida de impuestos tendría pues otra argumentación ante el contribuyente pues sería para financiar otras políticas que no las sociales.
De cualquier modo, para mantener nuestro modelo de SNS no podemos seguir más tiempo por la senda de la contención de los salarios, de la inversión y de la innovación. Por esa vía hemos hecho viable al SNS para que tuviera presente. Pero respecto de entonces ya estamos en el futuro.
No debemos creer tampoco que únicamente una mejor financiación va a garantizar la solvencia necesaria. Esa es otra cuestión, que trata de la adaptación a los cambios que la respuesta a la demanda y la innovación precisan.
¿Voluntad o poder?
¿Tienen el Ministerio de Sanidad y las consejerías, en el caso de darse la condición necesaria de voluntad política, el poder suficiente para desplegar las reformas estructurales necesarias ?
En el presente del futuro nuevo Gobierno debería figurar claramente el ámbito efectivo de competencias propias y únicas del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Pero no vamos a referirnos al tópico de los 17 sistemas de salud, ni al carácter vinculante del órgano responsable de su coordinación, el Consejo Interterritorial. Tampoco a los planteamientos de algunos del retorno de alguna de las competencias de los servicios de salud autonómicos que, pese a todo, es donde está la fortaleza del SNS.
Debería llegar el momento de abrir el debate sobre si el Ministerio tiene todas las competencias políticas y administrativas del Estado que le corresponderían sobre la atención sanitaria y la protección de la salud de los ciudadanos en un modelo de Sistema Nacional de Salud descentralizado. Empecemos por la mayor: el reconocimiento del derecho.
La emisión de la tarjeta sanitaria, como modo efectivo de acreditar el derecho, requiere de la participación del Instituto Nacional de la Seguridad Social, persistiendo aún el valor de cotizante a ésta por encima del derecho de ciudadanía. Se da la paradoja de que aún existen los beneficiarios del derecho de otro, como por ejemplo de los menores del de sus padres. Ello da lugar a unas tramitación administrativa cuando uno se halla fuera de la condición de cotizante o beneficiario poco justificadas. No solo debemos garantizar la universalidad para los recién llegados, con independencia de su situación administrativa, sino también acabar con el actual procedimiento de obtención de la tarjeta sanitaria para los ciudadanos españoles para que recaiga en la autoridad sanitaria únicamente.
La tarjeta sanitaria es el reconocimiento efectivo del derecho a través de un modelo de aseguramiento público a cargo del presupuesto de la comunidad autónoma de residencia del ciudadano. Llamemos a las cosas por su nombre. Los servicios de salud autonómicos garantizan el derecho a la atención y protección de la salud como aseguradoras y como prestadoras de los servicios mediante la gestión directa o indirecta de las prestaciones.
Alineando de forma coherente Constitución, Ley General de Sanidad y financiación de la sanidad pública parece poco sostenible también el criterio de quién y, sobre todo, por qué está obligado al llamado copago farmaceútico. Aún persiste como criterio básico clase activa o pasiva.
Siguiendo con alguna dependencia aún de la Seguridad Social, tenemos al personal de los servicios de salud y sus centros de gestión directa en un régimen funcionarial especial, el estatutario. Nuestros profesionales deberían depender exclusivamente del SNS para abordar el futuro con criterios que superen el modelo estructural de plazas.
También la propiedad de muchos de los centros sanitarios recae en la Tesorería de la SS, que es quien patrimonializa todas las inversiones hechas por las autonomías en dichos equipamientos o en sus terrenos.
Catálogo equitativo
El Ministerio de Sanidad debe ser protagonista principal en la financiación del Catálogo de Prestaciones y Servicios que van a gestionar las comunidades autónomas y hacer partícipe al Consejo Interterritorial. La introducción de cualquier nueva prestación es vinculante para las regiones pero no para el Ministerio de Hacienda. Por ello, el Ministerio de Sanidad debe ganar influencia en los Presupuestos Generales no solo para el presupuesto del propio ministerio, si no también para el de la financiación de las autonomías, sobre quien recae el gasto sanitario.
El ministerio debería asumir en su catálogo de prestaciones la salud laboral, con independencia de que la financiación y provisión de los servicios siga como ahora.
La sanidad penitenciaria debería ser un ámbito especial de provisión del catálogo de prestaciones y estar a cargo de los servicios de salud.
Los ciudadanos con aseguramiento privado de financiación pública, como las mutualidades de funcionarios, deberían, a efectos de presupuesto, formar parte del SNS para garantizar aspectos de equidad como el de crecimiento de la partida correspondiente.
Pero la sostenibilidad futura del SNS pasa también por actuaciones de presente en relación a las políticas de salud que no debemos confundir, como habitualmente hacemos, con las de atención sanitaria. Estas, precisamente, son las de respuesta a los problemas de salud que otras políticas deberían proteger más y mejor. Esas políticas de salud tienen que ver, y mucho, con todos los demás ministerios.
Pero deben ser promovidas y lideradas por el Ministerio de Sanidad. Son políticas de salud de gran importancia las de ocupación, las de educación, para hacer de los ciudadanos personas responsables con conocimiento de su salud y hacer de ello un valor social, las de seguridad vial por razones obvias, las de acceso a la cultura, las de movilidad, las medio ambientales y muchas otras. Cómo no, las fiscales y presupuestarias que las deben hacer posibles.
El impacto en salud de esas políticas se puede y se debe medir al tiempo que hacerlas públicas. Sus resultados son a medio y largo plazo y a lo mejor no encaja en los resultados a corto plazo que la política busca y se le pide. No puede ser excusa.
Determinantes de salud
Mucho se habla de la condición socioeconómica de la persona y el impacto de esta en su salud, insinuando que ello se debe a inequidades en el acceso a los servicios sanitarios según regiones, ciudades o barrios. La verdadera causa primaria está en el desempleo y el fracaso escolar.
Si hay un contribuyente destacado a la cohesión social, es el SNS universal y gratuito. Imaginemos qué hubiera ocurrido con todos aquellos que no hubieran podido costear su atención sanitaria en plena crisis económica, sino hubiéramos sido capaces de mantener viable el SNS.
El SNS descentralizado es una organización muy compleja que requiere, como cualquier otra similar, de una coordinación para optimizar sus resultados. Pero para ello hace falta primero fijarlos, después medirlos y finalmente estandarizarlos.
Una organización altamente compleja donde las decisiones se toman en la base operativa; diciéndolo llanamente, cuando un paciente y un profesional sanitario interaccionan. No puede hacerlo por la uniformidad de procedimientos. Lo debe hacer normalizando resultados iguales para todos, promoviendo la autonomía de gestión y su profesionalización, sometiéndola a rendición de cuentas pública.
Resultados
La equidad en el SNS debe fundamentarse en el acceso al mejor resultado y no solo en el acceso al servicio. El CISNS tiene el gran reto de establecer un sistema de coordinación basado en resultados definiendo criterios a medir, indicadores y estándares mediante una central de resultados. Sería un gran paso para ser más un órgano de gobierno que una comisión parlamentaria. Disponemos para ello de una formidable Red de Agencias de Evaluación convenientemente especializadas en quién depositar la responsabilidad el dar soporte al CISNS. Pero también en relación a descatalogar todo aquello que se muestre ineficaz o sin aportación de valor a lo ya existente.
El CISNS es el lugar donde evidenciar que la mejor suma es aquella en que no borramos los sumandos para quedarnos con el sumatorio. Por ello, debemos aprovechar la riqueza extraordinaria en ideas e innovación que se produce en los servicios de salud, poniendo en común las limitaciones que hacen su traslación imposible o parcial y encontrando en el Ministerio de Sanidad la instancia facilitadora.
La rendición de cuentas del SNS debe dar respuesta a las diferentes dimensiones que la persona enferma quiere ver abordadas en relación a su situación.
Todos queremos que, ante un problema de salud, nos curen o nos contengan la enfermedad, nos traten bien y con respeto a nuestra dignidad, lo hagan lo más rápido posible y lo más cerca de casa siempre sin menoscabo de lo primero. Además, no queremos adquirir una enfermedad diferente durante el proceso de atención que motivó nuestra primera consulta. Esperamos también no tener que asumir el coste económico de la atención.
Humanización
Ahora el paciente se ve más informado y empieza a querer decidir con mayor conocimiento de causa al tiempo que quiere ser tratado, y debe ser tratado, no solo en la dimensión de la enfermedad sino en la dimensión de persona. Aparece el debate sobre la humanización de la atención sanitaria y la atención centrada en el paciente, para ligar la atención afectiva a la efectiva con la voluntad de introducir un nuevo valor en el ordenamiento vigente.
Si hablamos de este, pedimos coordinación a los servicios de atención primaria y hospitalaria, asistencia multidisciplinar y multiprofesional, pero debemos seguir haciendo presupuestos divisionales y asignando los recursos mayoritariamente para cubrir los gastos estructurales prefijados por capítulos de los centros.
Ello dificulta una atención integral e integrada mediante una organización basada en niveles y servicios que dispongan de centros en lugar de centros que dispongan de niveles y servicios. Esa organización líquida es la que da la solvencia, entendida como la capacidad de respuesta a los cambios. Para ello, la asignación de recursos debe ser ligada a las necesidades de la población y a los resultados a obtener para los pacientes en relación a la mejoría en su salud afectada.
No podemos negar que el éxito que supone ganar esperanza de vida al cronificar la mayoría de enfermedades antes letales. Ello supone añadir al envejecimiento alcanzado unas necesidades de atención sanitaria continuada a las que muchas veces debe acompañar una atención social derivada de la enfermedad y condicionante de la evolución de ésta. En esa atención social se encuentra muchas veces su familia y su entorno.
Espacio sociosanitario
Por otra parte, si la atención sanitaria no es la adecuada, las necesidades de servicios sociales, fruto de una mayor pérdida de autonomía personal, van a ser mayores. Por todos es reconocida la necesidad de dar naturaleza presupuestaria propia a esa prescipción social necesaria como parte indisoluble de la atención sanitaria
Ello justificaría la integración de ministerios y de consejerías. Pese a ello y el avance que han supuesto algunas integraciones, quedan metas por alcanzar.
La innovación tecnológica ya está aquí, en nuestro presente. Revoluciona muchas cosas también en el ámbito sanitario. No solo las relaciones del paciente con el sistema y la disponibilidad de información en tiempo récord.
Industrias como la farmacéutica, que estando catalogada como química su tiene ya un presente más biológico, está iniciando un camino hacia la contribución a los resultados y a la aportación de valor, discordante con su catalogación administrativa de sumistro y su gestión basada en precio volumen y plazos de pago.
Los servicios de salud ven ante las dificultades financieras para dotar sus presupuestos de inversiones y el ritmo de innovación de las tecnologías de diagnóstico y tratamiento la necesidad de abordar como en otros sectores la consideración de la tecnología como un servicio.
Formación
Pero uno de los grandes retos está en el capital humano necesario, y para ello será necesaria la adecuación de las políticas universitarias a las necesidades del SNS. No solo las cuantitativas, sino también las cualitativas, valorando si debemos seguir formando igual.
Estas realidades presentes deben tener una respuesta de gobierno-oposición, le corresponda a quien le corresponda cada una de las responsabilidades. Esa respuesta debe permitir encontrar en el reconocimiento compartido, el rédito político de hacer posible que el SNS pueda vivir el futuro que le están marcando las necesidades del presente. El primer reto es el de otorgarle al Ministerio de Sanidad las plenas competencias sobre todos los asuntos de salud de todos los ciudadanos .
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