A partir de 2010, la práctica oncológica vivió un antes y un después con el desarrollo de la inmunoterapia. Actualmente, las nuevas inmunoterapias se corresponden con fármacos que amplían indicaciones tumorales. La realidad clínica del beneficio es que cada vez se consiguen más largos supervivientes, fenómeno en el que, no obstante, hay que seguir estudiando para identificar qué pacientes no responden adecuadamente, cuáles pueden obtener el máximo rendimiento y qué combinaciones inmunoterápicas son las más idóneas para seguir sumando largos supervivientes.
Sin embargo, estos tratamientos están exigiendo renovación del conocimiento, ya que sus efectos secundarios son diferentes a los que presentan las terapias habituales. La actuación farmacológica se realiza sobre los puntos de control del sistema inmune. Cuando se suprimen, se puede activar más el sistema inmune y no sólo atacar al tumor sino también infiltrar a otras estructuras del organismo que son especialmente sensibles y producir inflamaciones: colitis, hepatitis, neumonitis, dermatitis y daños en glándulas endocrinas.
“Identificar esta toxicidad es esencial porque son efectos secundarios que, en ocasiones, pueden ser graves (grados III y IV) y sobre los que hay que intervenir, pero que, en la mayoría de los casos, son fácilmente reversibles mediante medicaciones de fácil administración. Si la identificación no es precoz ni adecuada, el paciente puede verse comprometido”, indica a DM Diego Malón Giménez, del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid, y responsable del diseño de unos protocolos internos para el manejo de las toxicidades más frecuentes en los pacientes tratados con inmunoterapia, que cuentan con el apoyo y la participación de los profesionales del citado centro.
Identificar y reaccionar
El oncólogo señala que una mayoría de pacientes presenta toxicidad de grado leve inducida por inmunoterapia. El compromiso puede presentarse en 1 ó 2 pacientes de cada 10 enfermos cuando la inmunoterapia se emplea sola. Si se combinan inmunoterapias, la cifra podría ascender a 5 de cada 10 tratados, como ocurre por ejemplo en el caso del melanoma. Afortunadamente, efectos secundarios graves (grados III y IV) sólo aparecen en un 0, 2 por ciento de los que reciben inmunoterapia.
La mayoría de los efectos tóxicos son leves. El compromiso aparece entre 1 ó 2 de cada 10 casos cuando la inmunoterapia es única
El objetivo del protocolo de actuación desarrollado en Fuenlabrada es que existan referencias claras sobre toxicidades por inmunoterapia para actuar de una forma conjunta, rápida y segura. “La incorporación de una nueva técnica o farmacología no sólo implica a los profesionales implicados, en este caso a los oncólogos, sino que se trata de un reto de toda la institución porque estos efectos pueden presentarse cualquier día y a cualquier hora. El reto es identificar complicaciones en estadios iniciales, tratarlas a tiempo y que no haya incidencias; es decir, obtener el máximo beneficio clínico con las máximas garantías de seguridad”, subraya Malón.
Se trata de un protocolo de seguridad con puntos clave -en los que trabajan de forma multidisciplinar todas las especialidades involucradas, servicios centrales y enfermería- y que hacen alusión a los distintos grados, con especificaciones concretas de síntomas y con diagnósticos diferenciales, las necesidades de observación u hospitalización -donde también se recogen las actuaciones específicas sin plan específico, incluyendo inmunosupresor de escalada si existe mala evolución y asegurando su disponibilidad en farmacia- así como si se puede continuar con la inmunoterapia o si se debe suspender, hasta la resolución de los efectos secundarios o de forma permanente. Si la toxicidad es leve y se produce el alta, se contacta con oncología para organizar el seguimiento en las 24 horas siguientes.
Revertir síntomas
“Cualquier profesional, desde cualquier ordenador del hospital, tiene acceso a estos protocolos de las distintas escalas terapéuticas para el manejo de toxicidades frecuentes -gastrointestinales, dermatológicas, hepatitis, tiroides, neumonitis, renales, hipofisitis, diabetes-. En algunas áreas hospitalarias se pueden ver físicamente”, explica Malón, quien tampoco olvida otros pilares que mejoran el citado protocolo: la formación de pacientes y profesionales, la identificación de todos los pacientes sometidos a inmunoterapia y la monitorización.
Las células reaccionan ante la administración de inmunoterapia.
Ante efectos secundarios graves, es necesario retirar la inmunoterapia. En algunos casos, y según el tipo y el grado de toxicidad, “sí puede haber una suspensión permanente de un tipo concreto de inmunoterapia. Por ello, es precisa la identificación precoz de los síntomas. A veces, una toxicidad temprana bien manejada puede revertirse y permitir que el paciente siga con el tratamiento. Pero, en otros casos, directamente se debuta con un grado más alto que debe ser manejado y que debe evaluarse para concretar si se puede seguir o no con la inmunoterapia”.
No obstante, el oncólogo incide en que el mensaje sigue siendo positivo porque, aunque ha habido pacientes en los que ha sido necesario retirar el tratamiento por los efectos tóxicos, éstos han mantenido el beneficio de la inmunoterapia sin ninguna otra terapia”.
Aunque a veces es necesario retirar la inmunoterapia, se ha mantenido su beneficio sin necesidad de aplicar otros tratamientos
Malón considera que uno de los avances más importantes en el control de las toxicidades sería disponer de biomarcadores -actualmente sólo existe PDL1 para pulmón-, que pronosticaran qué pacientes van a desarrollar toxicidades, y en qué grado, y cuáles no.
“En Fuenlabrada se ha iniciado un proyecto sobre biomarcadores, tanto predictivos de respuesta como de toxicidad”. Se están probando también marcadores clínicos y analíticos de la práctica habitual. “Los biomarcadores, de respuesta y efectos adversos permitirían iniciar el manejo en grados iniciales, ante toxicidad, y concretar qué terapias alternativas de primera opción se pueden administrar”.
Claves del protocolo en Fuenlabrada
Formación de pacientes y de sus familiares
Talleres sobre inmunoterapia, impartidos por enfermería, antes de empezar el tratamiento: los pacientes son los que avisan con los primeros síntomas.
Formación de profesionales
Afecta a cualquier profesional que en un momento dado se enfrente a toxicidades de este tipo. Mediante el consenso con expertos se adaptan las recomendaciones al entorno para que sepa con claridad qué hacer ante un efecto tóxico: cuándo ingresar a un paciente, si precisa interconsulta, qué pruebas son necesarias, monitorizar e identificar los efectos secundarios y tratar.
Identificación
Los pacientes que reciben inmunoterapia tienen una alerta de seguridad electrónica en sus historias: tarjeta de identificación y en puntos clave de entrada (hospital de Día y Urgencia). Cuando un paciente entra en el hospital con tratamientos que potencialmente puedan causar efectos tóxicos, ‘saltan las alarmas’ y se establecen los protocolos oportunos.
Monitorización
Se realizan –antes, durante y después del tratamiento- todas las pruebas necesarias.
Protocolo de actuación
Actuación inmediata con aplicación terapéutica en caso de incidencia. Se refiere a las distintas escalas terapéuticas según grado y tipo de toxicidad. Para ello, se han creado documentos de manejo de toxicidades frecuentes –gastrointestinal, hepatitis, tiroides, dermatológicas , neumonitis, renal, hipofisitis, diabetes- a los que cualquier profesional, desde cualquier ordenador del hospital, tiene acceso. Otros están presentes físicamente en algunas áreas hospitalarias. En ellos aparece, de forma muy clara, cómo tratar inicialmente, efectos secundarios que comprometen, terapia inicial y qué hacer en caso de que el paciente evolucione de forma no favorable.
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