De los casi cien pacientes que se dializan en el madrileño Hospital Universitario Infanta Leonor, 17 tienen más de 80 años, cuatro son nonagenarios y una ha cumplido recientemente los 100. Sus médicos cuentan que una buena condición física le permitió iniciar hace siete años este tratamiento. Es una situación anecdótica, pero también un reflejo de cómo la individualización de los tratamientos renales sustitutivos, y en concreto, lo que algunos especialistas denominan “diálisis a la carta” consigue que pacientes cada vez mayores se beneficien de estas técnicas. Gracias a que los tratamientos se toleran mejor, no solo ganan en supervivencia, sino en calidad de vida.
Según datos de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), más de la mitad de los pacientes que inician un tratamiento renal sustitutivo (ya sea hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante) tienen al menos 65 años y, el 30% más de 75 años. También se ha constatado que entre los pacientes en tratamiento renal sustitutivo, el grupo de los mayores de 75 supone un 21%. Una cifra nada desdeñable si se tiene en cuenta que el total de personas que reciben esas terapias en España supera a las 1.280 por millón de población (y de ellas, el 41,2% recibe hemodiálisis).
Roberto Alcázar, del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid.
Para Roberto Alcázar, nefrólogo del citado hospital, este tipo de pacientes es cada vez más común en las unidades de diálisis -“es un hecho que está aumentando la incidencia y la prevelancia”- y a ello ha contribuido un abordaje personalizado. “Independientemente de la edad, se busca individualizar el tratamiento. Para ello, se adecúa tanto el tipo de diálisis como el número de sesiones y la cantidad de horas administradas a cada paciente. Todo eso se programa teniendo en cuenta las patologías de base del enfermo”.
Objetivos específicos
Los nefrólogos se plantean objetivos determinados en cada caso. Con ellos en mente, pueden jugar con determinados factores, desde el tipo de filtro utilizado para depurar toxinas a elementos que determinan el grado de diálisis. Por ejemplo, en los enfermos con insuficiencia cardíaca, las diálisis suelen ser más largas y a veces requieren programarse en más días; o si el enfermo es susceptible de sufrir arritmias, se modula el gradiente de concentración del potasio; en el paciente joven se busca una diálisis de alta eficacia, que tolere bien. Y, por supuesto, en los pacientes mayores, la dosis de diálisis se adecúa a sus requerimientos basales.
Sesiones más largas
“Habitualmente, en los enfermos de más edad recurrimos a diálisis largas, con lo que se consigue que no haya mucha pérdida de volumen a lo largo del tratamiento. Tenemos herramientas de vigilancia: sensores que nos muestran si está cayendo la tensión arterial y el volumen sanguíneo”. De esta forma, se consigue una mejor tolerancia y que se reduzcan los eventuales episodios de hipotensión arterial. En definitiva, se intenta que el paciente tras la sesión de diálisis no sufra tanto síntomas de astenia y debilidad, y que se encuentre en general en mejor estado.
En cuanto a la supervivencia asociada a estos tratamientos, está condicionada a la patología de base del paciente al entrar en diálisis. La principal causa en España para recibir este tratamiento es la diabetes, con el deterioro que ello implica. Globalmente, la supervivencia a cinco años se sitúa en el 57%.
Cantidades adecuadas a cada perfil
Alcázar, junto a Patricia de Sequera, Marta Albalate y Elena Corchete, entre otros nefrólogos del Hospital Infanta Leonor, han abundado en diversas investigaciones sobre la cantidad idónea de diálisis que debe indicarse atendiendo a las necesidades del paciente, así como cuál es el mejor método para calcularla. Se ha observado que utilizar las fórmulas convencionales “puede provocar que tanto personas muy mayores como mujeres estén infradializados. Algo que puede corrigirse si se emplea una fórmula ajustada a la superficie corporal del paciente”, dice Alcázar.
En concreto, en un estudio publicado en Nefrología, estos especialistas proponían el índice Kt o el Ktsc (que se ajusta a la superficie corporal) frente a la fórmula convencional Kt/V, que usa como referencia el volumen de agua corporal y que podría generar conclusiones erróneas en personas con poco peso o desnutrición, algo frecuente en mujeres y personas de edad avanzada.
Una de las opciones con mayor impacto potencial en la calidad de vida de los pacientes renales es, sin duda, la administración del tratamiento en casa. Con todo, el uso de la diálisis peritoneal -la técnica domiciliaria habitual, efectuada a través de la membrana del peritoneo mediante un catéter fino- no se encuentra tan extendido en nuestro país como sería de esperar y, desde luego, no es una opción que elija normalmente el paciente anciano.
Siempre según datos de la S.E.N., entre los enfermos que siguen un tratamiento renal sustitutivo, el 54% están trasplantados, el 41% reciben hemodiálisis y el 5% recurren a la diálisis peritoneal. De cada cien pacientes que necesitan terapia renal sustitutivo, el 17% la inician con este tipo de diálisis. “La indicación de una técnica domiciliaria precisa de dos condiciones: que el paciente esté comprometido con su tratamiento y que cuente con cierto apoyo en su casa durante las sesiones. En general, las técnicas domiciliarias suelen ser preferidas por pacientes más jóvenes, pues se asocian a una mayor autonomía. Los mayores optan con más frecuencia por la seguridad que pueda darles el centro de diálisis o un centro hospitalario. No obstante, hay octogenarios tratados con diálisis peritoneal o incluso con hemodiálisis domiciliaria”.
Retos que son mejoras
Si bien el abordaje de estos pacientes se ha perfeccionado en los últimos años, todavía hay margen de mejora hacia el objetivo de que la diálisis sea lo más parecida posible a un riñón.
Para alcanzar esa meta, se trabaja en el diseño de filtros de diálisis que depuren las moléculas como lo haría el propio órgano. De hecho, ha habido avances considerables en ese campo. Los filtros han evolucionado hasta permitir depurar las moléculas urémicas y se sigue trabajando para que en cada sesión de diálisis “se alcance una depuración de toxinas lo más fisiológica posible”. De hecho, el reto para los próximos años es junto a esa optimización de los filtros, la de los líquidos empleados, así como el de ampliar el empleo de la diálisis domiciliaria.
Más a largo plazo, reconoce Alcázar, se encuentra la consecución de una técnica que pueda considerarse un “riñón artificial”. En esa dirección se investiga en los sistemas móviles, si bien el especialista puntualiza que la posibilidad de realizar una hemodiálisis portable -gracias a una mochila que pueda llevar el paciente- se encuentra aún en el terreno experimental.
Más diálisis, menos trasplantes.
Los datos extraídos del Registro Español de Enfermos Renales de 2017, de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y la Organización Nacional de Trasplantes ( ONT), indican que entre los pacientes que están en tratamiento renal sustitutivo, el 21% se incluye en el grupo de más de 75 años. La mortalidad en este grupo, como es de esperar, es muy superior. Además, también es el grupo que mayoritariamente está tratado con técnicas de hemodiálisis. La proporción de pacientes trasplantados con esta edad es menor.
Otros datos del registro reflejan que los pacientes mayores de 75 años son el grupo de mayor mortalidad, lo que resultaba esperable, pero también que es el grupo con menos incremento de mortalidad con respecto a la población general. Como se observa en la última tabla, el grupo de entre 15 y 44 años tiene 25 veces más riesgo de mortalidad, frente al de mayores de 75 años, con una mortalidad 2,77 veces superior a la de la población general.
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