La donación de órganos y tejidos en España ha aumentado un 40% en el último lustro, alcanzando la cifra máxima mundial de 48 donantes por millón de habitantes, pero la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) continúa poniendo en marcha varias estrategias para mantener el rumbo ascendente. La efectividad/eficiencia es el talón de Aquiles de los nuevos retos, pues no basta con aumentar donantes, sino que sus órganos sirvan al mayor número posible de receptores. En 2018, fueron 110 los pacientes trasplantados por cada millón de habitantes, en su mayoría con órganos de donantes fallecidos.
Para la directora de la ONT, Beatriz Domínguez-Gil, aunque el Plan Estratégico de la ONT (50 x 22) marque que hay que superar los 50 donantes por millón de habitantes en 2022, el concepto de efectividad es imprescindible. “A nivel hospitalario no cumplimos ese estándar mínimo, que pone de manifiesto la salud del sistema en fases críticas del proceso de detección de donaciones, incluyendo la entrevista familiar”, ha reconocido durante el XXXIV Congreso Nacional de Coordinadores de Trasplantes que se ha celebrado en Murcia.
Retos actuales
En 2018, el 86% de los donantes fueron efectivos y la media de órganos trasplantados de cada donante fue 2,3. “Ese 14% de no efectividad supone carga de trabajo, frustración para familias y profesionales, costes y un perjuicio para la imagen dentro del hospital y como sistema”, afirma Domínguez-Gil invitando a la autocrítica. “Es el peaje que tenemos que pagar por el perfil de donante mayor y la donación en asistolia”. El reto actual se encamina a superar el 90% de efectividad y conseguir más de 2,5 órganos por donante.
Dice la directora que los coordinadores tendrán que detectar diferentes áreas de actuación donde aumentar el número de donantes, con especial interés en la consolidación de los cuidados intensivos orientados a la donación (CIOD), otra de las estrategias ‘made in ONT’.
Las áreas de crecimiento previstas hasta 2022 son reforzar la colaboración con urgencias y determinadas áreas hospitalarias; potenciar la donación en edad avanzada; incorporar a donantes VHC positivos gracias a los nuevos tratamientos antivirales; establecer protocolos de donación pediátrica e incorporar la sanidad privada a la red de donación de órganos y tejidos con los mismos requisitos que los centros públicos.
Potenciar la donación en edad avanzada, consolidar los cuidados intensivos orientados a la donación e incorporar donantes múltiples, nuevos retos en trasplantes
Un área crítica para aumentar la efectividad es la de donantes expandidos y de riesgo no estándar, pues los de edad avanzada permiten muchos trasplantes, pero también se producen más descartes. Ya entre 2013 y 2016 hubo más de 1.150 receptores de órganos donados por pacientes de diversas patologías gracias a la nueva valoración de órganos para trasplante. Un paradigma es el donante VHC positivo para receptor VHC negativo (de 30 donantes positivos se han podido trasplantar 58 órganos), pero también se abren nuevas perspectivas para donantes con tumores e infecciones.
Mario Royo-Villanova, coordinador de trasplantes del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia.
Pronosticar la muerte encefálica
Uno de los proyectos de investigación de la ONT, con 26 hospitales españoles, se centra en el desarrollo de una innovadora herramienta a modo de score clínico-radiológico que ayude a predecir cuándo se va a producir la muerte encefálica. “No es una varita mágica, sino una ayuda a la toma de decisiones a pie de cama para facilitar donaciones en escenarios no habituales”, explica la responsable de la ONT. Se trata de personas que por su pésimo pronóstico fallecerán fuera de la UCI, generalmente en planta, y es necesario integrarlos en el programa de cuidados intensivos orientados a la donación (CIOD).
El CIOD también es esencial en el programa de donación en asistolia controlada para facilitar la donación en personas con enfermedades neurodegenerativas terminales. Ya se dispone de documento de consentimiento informado dirigido al propio paciente para que exprese su voluntad de donar con anticipación. En este foro han presentado la experiencia del Hospital de Basurto, donde han desarrollado un circuito entre la unidad de ELA y la de Críticos. En dos años ha habido 5 donantes efectivos.
La ONT y la Asociación Española de Pediatría trabajan también en un protocolo para promover la donación pediátrica en muerte encefálica y en asistolia, un proceso muy complejo técnicamente –a veces los órganos infantiles sirven en adultos- y muy delicado por la implicación emocional para los familiares de los donantes.
Donación de paciente neoplásico: el receptor decide
“Utilizar órganos para trasplante de donantes neoplásicos es un riesgo bastante manejable y a veces una opción de curación, pero la decisión debe ser del paciente receptor y no del equipo médico”, asegura Mario Royo-Villanova, coordinador de trasplantes del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, que ha sometido a debate esta opción durante el congreso nacional de coordinadores de trasplantes.
Según un informe de la ONT, en España no se ha registrado ningún caso de transmisión de tumor en los 400 trasplantes de este tipo que se han llevado a cabo durante los últimos 4 años, principalmente de riñones, hígado, pulmón y corazón.
Muchos hospitales utilizan estos órganos, mientras que otros son reticentes “pero todo depende de la urgencia con que se necesita el injerto”, explica este intensivista, advirtiendo que siempre se hace un seguimiento exhaustivo del receptor porque la neoplasia adquirida en pacientes trasplantados crecería más rápidamente a causa de la inmunosupresión. “En algún caso, si se detecta a tiempo que ha habido transmisión tumoral se puede retirar el órgano de inmediato”, arguye poniéndose en la peor situación.
Esa amenaza se enfrenta a un 1-2% de riesgo de neoplasia por aceptar órganos de un donante que ha tenido enfermedad oncológica. La ONT acaba de adoptar las guías europeas sobre seguridad en estos trasplantes. “La información al paciente receptor tiene que ser fiel y verídica. En la balanza hay que poner su gravedad o la posibilidad de pasar tres años en lista de espera sin tantos riesgos”, recalca, resumiendo el proceso en una ecuación aparentemente simple: cuanto más extrema es la necesidad de un órgano, más riesgo hay que asumir.
Actualmente solo se descartan algunos cánceres por su agresividad y riesgo de metástasis, como el melanoma. Y se tiene especial cuidado en neoplasias de mama, que solo se aceptan tras curación en grado 1. Pero es muy frecuente el trasplante procedente de pacientes de cáncer de próstata, con menor riesgo de extensión. “Es muy difícil generalizar en estos casos porque la individualización es imprescindible para tomar decisiones muy meditadas”.
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