El coordinador de la jornada Hepycure: de la curación a la eliminación de la hepatitis C, recientemente celebrada en Madrid con el apoyo de Gilead, desgrana para DM algunas de los aspectos que definen el presente y futuro de esta enfermedad en nuestro país.
PREGUNTA. En 2014 llegaron los antivirales de acción directa (AAD), después, el plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C y en 2017 se extendió el tratamiento a todos los pacientes diagnosticados con la infección por el VHC: ¿Cómo describiría la situación actual de la hepatitis C en España, con respecto a otros países similares?
RESPUESTA. Ahora que se cumplen cuatro años del Plan Estratégico, la foto nos sigue posicionando como el país europeo que más pacientes ha tratado y curado en estos últimos cuatros años. Desde el punto de vista numérico, podemos afirmar que, hasta la fecha, el plan ha sido un éxito rotundo con más de 125.000 pacientes curados a falta de la actualización de datos por parte del Ministerio. España sigue manteniendo una posición de ventaja con respecto a otros países europeos como Italia, que también ha tenido una actividad muy intensa en el tratamiento, pero también Francia, Alemania, Reino Unido, etc. En general, España es el país occidental con mayor tasa de tratamiento y curación de su población total de pacientes infectados. Además, somos los que más probabilidad tenemos de alcanzar los objetivos de eliminación de la OMS en un corto período de tiempo.
P. ¿Es posible la eliminación de la hepatitis C en España? ¿Qué sería necesario para lograrlo? ¿En qué plazos?
R. La eliminación entendida como la define la OMS de un descenso superior al 90% en la transmisión de la enfermedad, de nuevos casos y un descenso de la mortalidad por esta causa mayor al 60% sí, claramente es posible. Pero si entendemos por eliminación la desaparición de la enfermedad, la respuesta es no. Es un objetivo muy ambicioso, pero hay que tener en cuenta que la medicina moderna solo ha conseguido eliminar la viruela pero no la polio, el sarampión, etc. Para lograrlo no solamente tenemos que tener buenos medicamentos si no que debemos disponer de una vacuna.
En cuanto a los plazos, la OMS es flexible porque fija el 2030 para alcanzar la eliminación. En España sin duda podremos acortar este plazo.
P. En la reunión se abordaron algunos casos de microeliminación (centros de adicciones, ámbito penitenciario, ejemplos en atención primaria), ¿qué lecciones se pueden extraer de ellos?
R. Más allá del Plan Estratégico, es posible llevar a cabo iniciativas dirigidas a poblaciones concretas que generalmente no se han beneficiado del Plan como, por ejemplo, los centros penitenciarios que tuvieron dificultades los primeros años para acceder a los tratamientos. Además, los colectivos denominados vulnerables porque tienen poco acceso a los sistemas de salud por situaciones de precariedad y pobreza.
Para todos ellos, es necesario realizar medidas de aproximación, de diagnóstico y tratamiento algo diferentes al tratamiento convencional. En este sentido, en la reunión se presentaron experiencias muy interesantes. Un ejemplo de ello son los centros penitenciarios de Cataluña en los que en 4 años se ha conseguido reducir la prevalencia (el número de personas infectadas) en centros penitenciarios del 20% a poco más de un 3%. Esto es un éxito increíble. Lo han logrado abordando el problema de una manera global como servicio regional de salud que en este caso tiene transferidas las competencias de sanidad penitenciaria y demostrando que es posible alcanzar la eliminación, en este caso microeliminación, en un entorno controlado. Se expusieron también otros ejemplos de éxito en usuarios de drogas por vía intravenosa, colectivo muy importante porque son los que mantienen los nuevos casos de infección y necesitan otro tipo de abordaje.
P. ¿Considera necesario combinar esta estrategia de microeliminación con un modelo amplio, de cribado poblacional?
R. Es necesario que una estrategia de cribado poblacional sea apoyada además por estrategias de microeliminación. La mayoría de los pacientes que quedan por diagnosticar en España no pertenecen a colectivos vulnerables y hay que abordarlos mediante cribado poblacional pero, al mismo tiempo, se va a quedar corto, incompleto, si no abordamos el diagnóstico y tratamiento de la población más vulnerables y para ello hacen falta estrategias de microeliminación. Esto ya existe en Cantabria, que contempla conjuntamente las dos opciones.
P. ¿Cómo ha cambiado con los AAD el manejo del paciente con VHC?
R. Hemos vivido un cambio completo de paradigma en el tratamiento. En los años 2015 y 2016 se pasó de tener tratamientos que curaban a dos o máximo tres de cuatro personas, a curar a cuatro de cuatro y hacerlo además de forma segura sin efectos secundarios.
Un segundo cambio se produjo de 2017 en adelante cuando, sin perder la eficacia, incluso elevándola del 95% al 98-99%, se consiguió la simplicidad en las pruebas que hay que hacer antes del tratamiento y en el seguimiento del paciente. Además, el tratamiento no representa ningún cambio en su hábito de vida y se ha reducido la duración a dos o tres meses sin ocasionar efectos secundarios relevantes
P. ¿En qué casos habría que administrar una segunda línea de tratamiento? ¿Y las reinfecciones, son frecuentes
R. Una segunda línea de tratamiento la necesitan pocos pacientes porque el porcentaje de fracaso es muy bajo, alrededor del 1,5%. Disponemos además de líneas de tratamiento que son capaces de rescatar a más del 96% de los que han fracasado por lo que prácticamente se puede garantizar la curación en la totalidad de los pacientes.
En cuanto a las reinfecciones, son más frecuentes en colectivos de alto riesgo de contagio, fundamentalmente en colectivos de drogas por vía intravenosa o en colectivos de alto riesgo de transmisión sexual como algunos varones homosexuales que practican conductas de riesgo. En esto casos, la reinfección es relativamente alta pero es tan alta como pacientes estén tratados. Es decir, hay experiencias en Australia, Escocia y España en los que cuando se aborda a un colectivo completo y se tratan a todos los pacientes y se curan, la tasa de reinfección es muy baja. El problema es cuando no se consigue tratar y curar a muchos de ellos. En estos casos se curan pero no son inmunes, se pueden volver a contagiar y se pueden volver a curar. El esfuerzo se debe hacer para tratar a todos los pacientes posibles y de esta forma evitar que siga circulando el virus y se puedan reinfectar.
P. ¿Hay cabida para que la terapia antiviral se perfeccione o se ha tocado techo?
R. Nos guste o no, hemos tocado techo. Es improbable que veamos nuevos fármacos en los próximos años porque la investigación prácticamente se ha reducido a cero y ya podemos abordar cualquier escenario con los pacientes. En lo que sí se está investigando es en la vacuna, aunque se está mostrando muy resistente a la capacidad que disponemos para diseñarla y que sea capaz de ser eficaz en un virus que tiene una extraordinaria capacidad de mutación.
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