En España ya hay algunos ejemplos de otras formas de abordar la atención al paciente y calcular la financiación hospitalaria. Que los costes deben entrar en la ecuación ha quedado bastante claro (lea el reportaje completo), al igual que la forma de hacerlo ha de pasar por una financiación combinada.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) cuenta ya con ejemplos reales de otra forma de financiar, que van más allá del agrupamiento de costes hospitalarios. El caso del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) y de la comarca del Baix Empordà, en Cataluña, suponen experiencias reales que demuestran eficiencia. Ambos casos manejan modelos de financiación capitativa basada en estratificar la población, y toman co mo referencia la pirámide de Kaiser Permanente.
Son modelos que buscan una mejor atención, y también ahorros, basándose en sistemas que no son retrospectivos, sino prospectivos. Sabiendo qué paciente va a pasar de un umbral de riesgo a otro, se define mejor el circuito asistencial y la financiación sanitaria.
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País Vasco lleva casi una década basando su sistema asistencial en la identificación de pacientes de riesgo, adaptando los procesos de atención a las necesidades diferenciadas. Esto, además de afinar la atención, permite hacer lo propio con la financiación, previendo nececidades e intervenciones. El objetivo es ajustar los presupuestos a los riesgos preestablecidos.
Osakidetza “ha ido pasando paulatinamente de una financiación por histórico y actividad a una financiación capitativa ajustada por perfil poblacional, usando modelos prospectivos”, según explica a DM Marisa Merino, patrona de la Fundación Signo y gerente de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Tolosaldea, en Vizcaya.
El modelo vasco incluye el uso de algoritmos matemáticos que calculan los riesgos. Osakidetza utiliza variables como edad, sexo, comorbilidad, consumo previo de recursos, patologías, uso de fármacos, quintil socioeconómico, costes previos asistenciales… Hay que tener en cuenta que el uso de estos modelos exige mucha fiabilidad en la extracción y aplicación de datos. Un error sistemático supondría una estratificación errónea, una peor asistencia y un gasto inadecuado. Traduciendo esto al lenguaje de los GRD, si pacientes con EPOC se codifican como asmáticos, los datos predictivos de ingresos, riesgos, atención y costes serán incorrectos.
Merino defiende este modelo porque “define un índice predictivo para cada habitante y la asistencia puede ser proactiva. El reto es mejorar asistencia y resultados en salud, pero también usar recursos con eficiencia”. En su opinión, la contabilidad analítica “debe hacerse durante todo el recorrido del paciente, desde atención primaria”. Con este enfoque, Osakidetza ha definido distintas rutas asistenciales que permiten conocer qué recursos intervienen en cada fase asistencial y el coste que suponen al sistema: “Podemos calcular los costes por etapa y por perfil de paciente”.
La contabilidad analítica es vital. El Hospital de Cruces, referencia en Osakidetza, se rige por este modelo de estratificación, pero mediante su propio sistema de gestión de datos, que le permite afinar costes de forma muy precisa.
De los GRD a los CRG
El modelo propuesto por la Comarca del Baix Empordà, que en 2001 integró sus tres líneas asistenciales (primaria, especializada y sociosanitaria), es similar. Se basa en un concepto con siglas muy parecidas a las de los GRD, pero cuya traducción es bien diferente: utilizando los CRG (clinical risk groups, grupos de riesgo clínico), se estratifica a la población para predecir riesgos individuales ligados al consumo de recursos.
Pere Ibern, investigador del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra (UPF), de Barcelona, explica que en el manejo de una enfermedad “actúan muchos actores”, y plantea una financiación no por proceso ni por acto, sino por episodio: “Requeriría trabajar con los distintos niveles asistenciales agregados, considerando el tránsito de los pacientes por ellos”.
Calcular la persistencia en el gasto según las categorías de pacientes establecidas permite saber qué parte del gasto sanitario es recurrente y cuál ocasional. El modelo confía por encima de todo en una máxima: si no se toman en cuenta variables de morbilidad al presupuestar la asistencia sanitaria, surgen importantes desviaciones económicas. Como en Osakidetza, en la identificación y gestión de la morbilidad tiene especial relevancia la atención primaria.
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