El estrabismo infantil se ha beneficiado, en los últimos años, de numerosos avances que han asegurado un óptimo tratamiento. El niño con estrabismo acude antes al especialista y, también precozmente, se le ponen las correcciones oportunas, lo que ha evitado un gran volumen de cirugía. Aunque no en todos los casos y tipos de estrabismo puede evitarse, los profesionales calculan -porque no se dispone de datos concluyentes- que hasta en un 70% de los estrabismos del niño podría evitarse la cirugía, siempre y cuando el diagnóstico sea precoz y las medidas correctivas, las adecuadas.
“Es evidente que el tratamiento precoz ha reducido el número de actos quirúrgicos para estrabismo, sobre todo aquellos que se asocian a hipermetropías elevadas, asimetría en los dos ojos, por ejemplo, que pueden beneficiarse de tratamientos conservadores cuando se diagnostican y tratan de forma precoz y adecuada”, explica a DM Rosario Gómez de Liaño, jefa de la Unidad de Motilidad Ocular, Oftalmología Infantil y Estrabismo Infantil y del Adulto, del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de Madrid.
En los últimos años, el desarrollo y utilización de toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo infantil ha reforzado también a las terapias conservadoras, ya que, “en muchos casos, permite resolver estrabismos sin necesidad de recurrir a cirugía”.
Más volumen en adultos
En el ámbito del adulto, el abordaje del estrabismo también ha variado notablemente, según pone de manifiesto la también presidenta de la Sociedad Internacional de Estrabología. Se trata de una alteración que prácticamente no se intervenía por el alto riesgo de provocar visión doble o diplopía, y que en este momento “puede ser intervenida con anestesia tópica, lo que afina la cirugía, facilitando que la visión se pueda ajustar en el mismo acto quirúrgico y corregir la diplopía”.
El desarrollo de la toxina botulínica también ha contribuido a reducir, en casos indicados, el abordaje quirúrgico en el estrabismo del niño
En el estrabismo del adulto se contemplan varias situaciones: niños que han tenido un estrabismo y que llegan a la edad adulta, los que aparecen como consecuencia de enfermedades relacionadas con el tiroides, secundario a una parálisis, un accidente cerebrovascular (ACV) o de tráfico, cirugías que afectan a la órbita, entre otras muchas causas, y que se conceptúan como formas adquiridas. “En estos momentos, el volumen de estrabismos del adulto que se interviene quirúrgicamente en los hospitales es superior al de los niños”, subraya Gómez de Liaño, quien indica que el 70% de la actividad quirúrgica de este equipo del Clínico se ciñe a pacientes adultos por las razones anteriormente citadas: detección y abordajes tempranos y efectivos en estrabismo infantil.
El Hospital Clínico dispone de una unidad pionera en su ámbito, la Unidad de Orbitopatía de Graves, formada por Ángel Romo, Juan Troyano, Cristina Niño y Eva Vico, oftalmólogos especializados en órbita ocular, y Carmen Montáñez, especializada en Endocrinología, y en la que Gómez de Liaño se dedica al área dedicada a estrabismo.
Estrabismo restrictivo
La enfermedad que se produce y localiza en la glándula tiroidea tiene extrapolación tiroidea, ya que la patología genera ciertos anticuerpos que inflaman la órbita del ojo, zona en la que también se localizan el globo, los músculos y la grasa oculares. “La inflamación de la órbita y de los músculos provoca una exoftalmia o protrusión ocular. Cuando los músculos se inflaman, en primer término, no funcionan adecuadamente, por lo que el equilibrio ocular se altera. La protrusión más la alteración de los músculos oculares es lo que, finalmente, genera estrabismo restrictivo o estrabismo asociado a la enfermedad tiroidea”.
No todas las patologías del tiroides producen alteración visual: se calcula que entre un15-20% de pacientes con enfermedad tiroidea presentan enfermedad de la órbita o protrusión. De ellos, entre el 5-10% presentarán estrabismo. “El estrabismo se produce porque el músculo se inflama, primero, y después se retrae. La alteración aparece cuando un músculo se retrae más que otro. Así, protrusiones leves no producen estrabismo, mientras que las intensas sí”.
En el estrabismo del adulto, la posibilidad de intervenir con anestesia tópica permite ajustar la visión en el mismo acto quirúrgico
La profesional explica que el tratamiento del estrabismo en esta patología se rige por protocolos bien establecidos. El primer paso es la intervención de los orbitólogos para descomprimir la órbita, aunque no siempre es necesario, para conseguir espacio y los ojos no estén tan protruidos. Posteriormente, “si se manifiesta el estrabismo y éste no se resuelve, se procede en algunos casos a la inyección de toxina botulínica, aunque la mayoría de pacientes son candidatos a cirugía. Algunas veces, el uso de un pequeño prisma es suficiente para compensar el defecto”. En la mayoría de los casos, la cirugía proporciona una mejora en la calidad de vida.
En cuanto a los tipos de estrabismo que aparecen con mayor frecuencia, Gómez de Liaño señala que el más frecuente es el vertical, seguido de la endotropía. La exotropía es más infrecuente y, cuando ocurre, “pensamos que es el resultado de la combinación entre tiroidismo y miastenia gravis” .
Paradigmas y cambios
Sobre los posibles marcadores precoces relacionados con enfermedad tiroidea que hagan sospechar el desarrollo de una alteración ocular, la oftalmóloga señala que existen elementos que marcan el riesgo, aunque sigue tratándose de un hecho complejo. “Sí hay marcadores; sobre todo de alto riesgo, que ponen de manifiesto que la enfermedad es más agresiva. Sin embargo, el paradigma al que nos enfrentamos es que en esta patología, de características inmunes, a veces la parte o manifestación orbitaria precede a la enfermedad tiroidea”.
En algunas ocasiones la patología cursa por brotes; así, existe una fase activa en la que los ojos presentan gran inflamación, para posteriormente pasar a una fase crónica, más calmada, y en la que suelen apreciarse algunas de sus secuelas, como el estrabismo. “No obstante, las manifestaciones y sus formas, tanto clínicas como su reproducción en el tiempo, son diversas. Se necesita una gran especialización para diagnosticar”.
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