La necesidad de abordar un cambio de modelo de financiación autonómica figura en el programa político de los principales partidos. PP, PSOE, Unidas Podemos y Ciudadanos lo recogen en sus propuestas para las elecciones autonómicas; mientras Vox se desmarca y contempla sustituir el actual estado de las autonomías “por un estado unitario descentralizado con un solo gobierno”.
“Los principios rectores de esta reforma deben ser los de igualdad, equidad, transparencia y corresponsabilidad fiscal”, señalan los populares en su programa de autonómicas. Mientras los socialistas se compromete a abordan “en cuanto sea posible”, un nuevo modelo “desde el principio de corresponsabilidad y justicia fiscal, que permita disponer de un mayor volumen de recursos para garantiza más y mejores servicios, consolidando la igualdad de oportunidades para acceder a los mismos”.
Unidas Podemos también apunta a una reforma obligada que debe recoger una “mayor financiación” y un modelo que “en lugar de estar basado en un techo de gasto, que impide que los derechos de la ciudadanía sean efectivos por la vía de limitar los recursos para prestar servicios públicos, se base en un suelo de ingresos”. Ciudadanos, por su parte, en respuesta a DM, considera que el actual modelo es poco transparente en su elaboración, complejo y no garantiza ni la lealtad institucional ni la corresponsabilidad fiscal de las comunidades autónomas. “Ahora mismo, los españoles ven condicionada la cobertura de sus necesidades reales por el territorio en el que viven”. Sus propuestas de cambio del modelo de financiación pasan por una reforma fiscal y tributaria.
A estas declaraciones de intenciones que los partidos políticos vierten en periodo de elecciones, se unen las pronunciadas por la ministra de Hacienda en funciones, María Jesús Montero, también en campaña de autonómicas. El pasado 15 de mayo en un acto del Partido Socialista de la Comunidad Valenciana, Montero reiteró la necesidad de abordar ese cambio de modelo de financiación y aseguró que “si fuera solo competencia del Gobierno y del PSOE se haría mañana mismo”. Y, en todo caso, señaló que “será más pronto que tarde; ojalá mañana”.
En esta reforma, la titular en funciones del Ministerio de Hacienda, apuntó la intención de situar en primer plano “la educación, la sanidad y la dependencia”, y pidió a las comunidades autónomas “generosidad, altura de miras y capacidad de llegar a acuerdos”.
Hablar de reformar el modelo de financiación autonómica es entrar en el debate de la financiación de la Sanidad, pues aproximadamente el 40 por ciento del presupuesto de cualquier comunidad autónoma se destina a esta partida.
un poco de perspectiva
Sobre esta cuestión, los profesionales de la Asociación de Economía de la Salud (AES) tienen varios trabajos publicados en los que recogen reflexiones y propuestas sobre el actual modelo de financiación de la sanidad, apuntando líneas de mejora y dibujando el riesgo que supondría no acometerlas.
La última modificación importante del modelo de las comunidades autónomas que están en el Régimen General, -es decir, las quince regiones sin contar con País Vasco y Navarra-entró en vigor en 2009. En esa reforma se abordó un aumento significativo de la capacidad de gestión autonómica de la recaudación del IRPF, del IVA y de los impuestos especiales.
En ese año, las autonomías recibieron la cesión de hasta el 50% de lo recaudado por IRPF frente al 33% del que partían. Además, se creó el Fondo de Garantía, con un fin redistributivo, que se nutre principalmente de aportación de las autonomías y una, más pequeña, del Estado. Para la distribución del fondo se tiene en cuenta la población con las siguientes variables de rectificación: superficie, dispersión territorial, insularidad, población mayor de 65 años y población entre 0 y 16 años, como ponderaciones principales.
Pues bien, esta reforma del sistema, en contra de lo esperado, “ha desembocado en un escenario de mayor insuficiencia financiera y mayor inequidad relativa entre las diferentes comunidades autónomas”, según apunta el informe Sistema Nacional de Salud, diagnóstico y propuestas de avance, de la AES.
Un reflejo de estas desigualdades se puede ver en el mapa autonómico que muestra el gasto sanitario por cada 1.000 habitantes (en la página anterior). A pesar de las precauciones que se deben tener al observar esta foto -pues existen factores correctores, ya señalados, como una población envejecida y dispersa, que obligatoriamente encarecen el coste sanitario por persona- es evidente que refleja importantes diferencias entre autonomías.
En primer lugar, País Vasco y Navarra, con un régimen foral que les permite una recaudación total de sus tributos, son las que mejor salen en la instantánea con un gasto por cada mil habitante que alcanza al año 1,8 millones de euros. En el otro extremo, Andalucía, Cataluña y Madrid a penas superan el millón de euros de gasto sanitario anual por mil habitantes.
Los datos son del Ministerio de Hacienda, con fecha de 1 de abril de 2019. Y, por supuesto, la ministra en funciones, María Jesús Montero, los conocía cuando en un acto dentro la campaña de las elecciones autonómicas insistió en la necesidad de crear “un clima de diálogo, consenso y generosidad que permita avanzar en la mejora de la financiación autonómica, ponderando las variables que tenga que tener el sistema para que el resultado no arroje cifras que son injustificables: con 800 euros de diferencia al año por habitante entre la región mejor financiada y la peor”.
Más allá de las declaraciones de Montero y de un párrafo en los programas electorales de los principales partidos políticos poco se oye sobre financiación autonómica y, de manera concreta, sobre la financiación sanitaria. Son solo generalidades con las que resulta difícil no estar de acuerdo. El motivo lo apuntaba un experto que prefiere no aparecer: “En este punto las autonomías tienen sus propios intereses y los van a defender en muchos casos más allá de los colores de su partido”.
Puntos propuestos por SESPAS para la jornada de reflexión antes de votar el 26M
“Se puede cambiar el modelo de financiación, pero lo que se destina a Sanidad, es una decisión que toma cada comunidad autónoma”, aclara Idelfonso Hernández-Aguado, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas). El experto recuerda que el 26 de mayo “todos los ciudadanos tenemos con nuestro voto la mejor arma para decidir sobre Sanidad”. Con este pensamiento, Sespas ha elaborado un documento con varios puntos sobre los que reflexionar para dar un voto “pensando también en la salud”. Estos son algunos:
1) Sin respeto a los derechos humanos no hay salud.
2) El cumplimiento de las leyes, la transparencia, la rendición de cuentas y el uso racional de los recursos son esenciales para gestionar y priorizar las políticas que influyen en nuestra salud.
3) En sanidad, más no siempre es mejor.
4) La prevención de la violencia de género es una prioridad en la salud.
5) Las causas de la enfermedad son fundamentalmente las desigualdades sociales.
6) Medidas contra el tabaquismo.
7) Políticas para reducir el tráfico y mejorar la calidad del aire y nuestra salud.
8) Políticas que nos ayudan a comer sano.
9) La autonomía al final de la vida también es salud.
10) Un único calendario vacunal científicamente validado e independiente de los intereses ajenos al bien público.
11) Invertir en salud mental.
12) Medidas contra el cambio climático.
13) Asignatura pendiente en salud sexual y reproductiva.
Así pues solo queda echar un vistazo a la evolución de lo destinado a Sanidad en los presupuestos autonómicos de las doce comunidades autónomas con elecciones el próximo 26 de mayo, según los datos del Ministerio de Hacienda. Esta información se refiere a los números que figuran en los presupuestos anuales de cada región y, por tanto, no son definitivos. En el sentido de que, al concluir el periodo, se ha podido gastar más o menos. Sin embargo, sí reflejan la voluntad del gobierno de turno. En este sentido, hay que tener en cuenta que en Aragón, Castilla–La Mancha, Castilla y León y La Rioja, tiene el presupuesto prorrogado este año.
En todas las autonomías la cantidad destinada al gasto sanitario ha ido en aumento. Tímidamente se ha recuperado la tendencia de crecimiento anterior a la crisis. Los años 2013 y 2014 tienen el triste honor de contar con el menor gasto presupuestado en sanidad, algo que han notado fundamentalmente los profesionales, pues la mayor proporción del gasto público en sanidad corresponde a personal, en un porcentaje del 45 por ciento, aproximadamente, según estimaciones de la AES.
En definitiva, sobran motivos para afrontar un cambio de modelo en la financiación de la sanidad. En este punto cabe recordar el último esfuerzo emprendido por el Ministerio de Hacienda, que quedó materializado en un extenso informe con fecha de 10 de febrero de 2017, elaborado por un grupo de expertos: cinco de ellos propuestos por el Estado central y dieciséis por las comunidades autónomas.
En el documento, lleno de gráficas y de cuadros y de una extensión de más de cien páginas, llama la atención el número de votos particulares que recoge en su parte final. Todas las autonomías se desmarcan del acuerdo marco o del supuesto consenso en uno o varios aspectos.
Dentro del debate sobre la financiación autonómica entre los economistas de la salud, hay pocos que como José Ramón Repullo, profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, apuesten por la financiación finalista de la Sanidad.
Repullo admite que este sería el modelo menos malo, que corregiría “las asimetrías e insuficiencias del modelo actual”. Además, impediría que los gestores políticos tomaran decisiones “oportunistas”, que llevan a “acumular impagos y estrecheces en sanidad para salvar otras infraestructuras y servicios más valorados en la política local”, señala.
Sin embargo, la mayoría de los economistas del sector rechazan esta fórmula. En el informe de AES, los profesionales concluyen con unas recomendaciones sobre el cambio necesario.
Aconsejan dotar a las comunidades autónomas de “una mayor autonomía financiera, con capacidad normativa, especialmente en los tributos directos”. Apuntan la necesidad de crear “un fondo específico orientado a asegurar la efectiva coordinación (que no uniformidad) de los sistemas autonómicos de salud por parte del Ministerio de Sanidad”. Quieren vincular la recepción de los fondos estatales provenientes del Fondo de Liquidez Autonómica, “al mantenimiento de unos estándares autonómicos mínimos de calidad en la provisión de las prestaciones sanitarias”. Y aconsejan “dar prioridad a los proveedores sanitarios en el acceso a los fondos citados con objeto de evitar situaciones de desabastecimiento” por retrasos o incumplimiento en los pagos a dicho proveedores, entre otras medidas.
Pues bien, parece que hay voluntad política para afrontar la negociación de un cambio de modelo, que mejore la financiación del Sistema Nacional de Salud. Ahora solo queda consultar a los que saben y aprender de la experiencia.
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