El tratamiento habitual ante una alergia alimentaria es la evitación del alérgeno. Durante años, la única opción ha sido adaptar la dieta y vivir vigilante, con menor o mayor temor, ante una exposición accidental al alimento dañino. La inmunoterapia oral ha irrumpido como una alternativa para estos pacientes con alergia mediada por IgE, y suma puntos, si se tiene en cuenta que el riesgo de entrar en contacto con el alérgeno nunca puede reducirse a cero y que la prevalencia de este tipo de alergia va en aumento. Así lo han corroborado especialistas como Antonio Martorell, jefe del Servicio de Alergología del Hospital General Universitario de Valencia, quien destaca no solo el crecimiento de casos, sino de su gravedad. “Normalmente, antes la reacción se acompañaba de alteraciones urticariales, pero ahora hay más manifestaciones sistémicas (afectación respiratoria, broncoespasmo), para las que puede no ser suficiente administrar un antihistamínico o corticoide, y hay que recurrir a la adrenalina. Además, crecen las alergias persistentes por alimentos que antes considerábamos de buen pronóstico; por ejemplo, en nuestro medio esto ocurre con la leche de vaca y el huevo”. Martorell, del comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (Seicap), ha moderado una mesa específica sobre el presente y el futuro de la ITO en el congreso nacional que la sociedad científica acaba de celebrar en Valencia.
Si bien en un 80-90% de los casos la alergia a la leche (la más frecuente en España) remite espontáneamente con los primeros años de vida, hay un grupo de pacientes donde persiste de manera indefinida. Martorell, un referente y pionero en el estudio sobre la imunoterapia oral (ITO) con alimentos, considera que “en esos pacientes tenemos que intentar algo más. Con la ITO, un 80% podrá introducir el alérgeno en la dieta, mientras que los casos más sensibles se conformarán con poder tomar una dosis de protección, lo que, al fin y al cabo, les aleja del riesgo grave”. La inducción de tolerancia se basa, en líneas generales, en una primera fase de aumentos, realizada en el hospital, hasta alcanzar la dosis terapéutica o diana (ración habitual) o bien la máxima dosis tolerada; una vez alcanzada, el paciente continúa en su domicilio con la toma diaria, con una fase de mantenimiento.
Algunos expertos consideran que la precocidad en la aplicación de la ITO es la forma de conseguir los mejores resultados
Marta Reche, del Servicio de Alergia del Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes, en Madrid, con una experiencia de más de 10 años con la inducción de tolerancia a la leche, señala que la ITO ha demostrado ser eficaz; el problema es que, a su juicio, no se indica en todos los niños. Los estudios de los últimos cuatro años han perfilado los candidatos a niños de entre 4-5 años en los que se observa que por sí mismos no van a conseguir tolerancia. “En ellos, se hace tanto para leche como para huevo, sobre todo para los niños más alérgicos en los que se intenta que toleren, al menos, alimentos que contengan leche o huevo, que son muchos: bollería, rebozados, embutidos.
Las alergias a la leche y el huevo “están muy interrelacionadas. De hecho, cuando diagnosticas alergia a leche, la mitad presenta anticuerpos contra el huevo. En el primer año de vida, la alergia a la leche es la más frecuente, pero en el grupo de menores de cinco años es más común al huevo. No obstante, los niños que debutan con huevo, sobre el año de edad, normalmente no tienen alergia a leche”.
Para Javier Boné, de la Unidad Integral de Alergia de la Clínica Nuestra Señora del Pilar, en Zaragoza, con una experiencia de catorce años en la inmunoterapia oral en lactantes, la estrategia ante la alergia, y en concreto en el caso de la leche, debería ser actuar cuanto antes: “No deberíamos esperar, sino tratar en el momento del diagnóstico. Si se espera, la evolución puede ser favorable o no. La ITO es un método seguro, con el que se gana mucho en calidad de vida. Hay que intentar que el máximo número de niños dejen de ser alérgicos o al menos que no sufran la forma más grave”.
La ‘lección’ del cacahuete
Boné, también del grupo de trabajo de Alergia Alimentaria de la Seicap, reconoce que el empleo de la ITO en lactantes aún no está muy extendida, pero la evidencia sostiene su eficacia, y cita el estudio LEAP, llevado a cabo por investigadores británicos encabezados por Gideon Lack, del King’s College de Londres, que observaron que los niños judíos en el Reino Unido tenían mucho más riesgo de desarrollar alergia al cacahuete que los niños judíos que viven en Israel. Aquí se introduce el cacahuete desde los 7 meses en los alimentos preperados, mientras que en Reino Unido se evita en los lactentes. Con el estudio LEAP mostraron que entrar en contacto de forma precoz con el fruto podía ayudar a prevenir el desarrollo de la alergia.
A la luz de este tipo de estudios, como remarca Martorell, las recomendaciones de una introducción tardía de alimentos alergénicos han dado paso a la posiblidad de intentar prevenir la alergia adelantando esa exposición. En ello abunda Boné, que entona el mea culpa como pediatra: “Tener en una burbuja a los niños es un error. Para evitar que no se atraganten, evitamos los frutos secos hasta los tres o cuatro años, y ahora empezamos a ver un aumento de casos de alergia a la nuez en España. Tendríamos que recuperar la naturalidad de antaño, cuando se entraba antes en contacto con los alimentos. En ese sentido, alergólogos y pediatras tendremos que cambiar la mentalidad”.
La eficacia de una ITO precoz ya se ha estudiado, con buenos resultados, en la alergia al huevo; el grupo de Martorell ha empezado con la del pescado (con merluza liofilizada), mientras que en Estados Unidos el equipo de Brian Vickery, en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, lo está haciendo con el cacahuete, “demostrando que si se empieza en menores de tres años, funciona incluso mejor”, apunta Boné, para quien en España podríamos intentarlo con los frutos secos, introduciéndolos a partir del año de vida a través de diversos preparados lácteos.
Los expertos consultados coinciden en un balance muy positivo de la inmunoterapia con alimentos. Carmelo Escudero, del Servicio de Alergología del Hospital Infantil Niño Jesús, de Madrid, señala que “con la ruta oral, que es la más estudiada, se alcanza una eficacia superior al 80%, y es un abordaje muy seguro. Es cierto que aún queda camino por andar para conocer mejor los candidatos que van a responder, y en aquellos en los que no va a funcionar, poder plantear otras rutas o iniciar el tratamiento con péptidos o adyuvados con moléculas que estimulen el sistema inmune. Se abre un gran campo por explorar en este tratamiento”.
Nuevas vías innovadoras
La ruta más explorada en la inmunoterapia es la vía oral, si bien desde hace unos años se trabaja con otras como la vía sublingual y la epicutánea (parches). Tambien se están usando fármacos biológicos que pueden servir en los casos más graves como adyuvantes de la ITO y pronto se ensayará una inmunoterapia con péptidos de los alérgenos, resume Carmelo Escudero, del Hospital Niño Jesús, las principales innovaciones en este campo. Añade que van a iniciar, con el grupo del Imperial College de Londres, un estudio sobre inmunoterapia sublingual con leche; y también otro ensayo, con la Universidad de Málaga, sobre una inmunoterapia sublingual con LTP de melocotón.
El grupo de Marta Reche, del Infanta Sofía, gracias a una beca Fundación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, estudia la inmunoterapia epicutánea con avellana. Escudero confía en que “con ayuda de los marcadores biológicos podremos determinar la mejor ruta para cada paciente, en línea con la medicina personalizada”.
La picadura de la garrapata, causa de reacción a la carne
El aumento de los casos de alergias a alimentos es un hecho contrastado científicamente. Estudios de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (Seaic) fijaban que las alergias a alimentos motivaron el 7,4% de las consultas en alergología, aumentando hasta el 11,4 en 2015, cifras que Joaquín Martín Lázaro, del Servicio de Alergología del Hospital Centro Médico El Carmen, en Orense, y del Hospital Universitario Lucus Augusti, de Lugo, son reales y además con diagnosticos más precisos.
Varias hipótesis rodean a este incremento: al estilo de vida occidental con mejores condiciones de vida, en general, mayor frecuencia del componente genético, así como aspectos relacionados con la higiene, y recuerda que no debe confundirse una reacción alérgica, que siempre es inmediata, con una intolerancia, fenómeno muy extendido en los casos de sustancias como el gluten o la lactosa, por ejemplo.
Además de las alergias derivadas de la leche, el huevo, pescado, frutas y frutos secos, entre otros, Galicia, y más concretamente Lugo, ostenta el primer puesto de Europa con mayor número de diagnósticos de alergia a la carne de ternera, con 40 casos registrados en los últimos diez años, ya que anteriormente era desconocida.
Muy frecuente en Galicia, se caracteriza porque la reacción es retardada: aparece seis horas después de ingerir el alimento
En Europa también existen algunos afectados, pero no en la misma proporción que en España. “Se trata de una alergia peculiar, con ciertas particularidades”, indica Martín Lázaro, quien aclara que mientras que la reacción alérgica cuando se come un alimento es, generalmente, inmediata, sin embargo, la alergia a la carne es retardada; se produce como seis horas después de ingerir el alimento. Suele ser carne de mamífero -en Galicia es más frecuente la de ternera-, pero puede aparecer también con otros tipos de carnes”. La picadura de una garrapata es el punto clave del origen de este tipo de alergia.
“La garrapata pica a la persona induciendo una inmunoglobulina E contra un azúcar, no una proteína, a partir de lo cual se produce la sensibilización. Desde ese momento, cada vez que se ingiere carne de mamífero se produce una alergia retardada, relacionada con el momento en el que comienza la digestión”. Se sugiere, además, que “la garrapata podría estar infectada por un parásito”. A pesar de que se trata de una auténtica desconocida, los casos de esta alergia retardada aumentan en el norte de España debido al mayor número de población de entorno rural.
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