El papel de los anti-TNF en la primera línea de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), las herramientas de las que se dispone actualmente para evaluar a estos pacientes y las evidencias que la práctica clínica ha aportado sobre el manejo de esta patología con fármacos como adalimumab han centrado un simposio organizado por AbbVie en el marco de la XXX Reunión Nacional del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (Geteccu).
Tal y como explicó durante su intervención Eugeni Domènech, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona, el arsenal terapéutico de fármacos biológicos es muy reducido (en la práctica sólo se dispone de tres mecanismos de acción distintos), y la experiencia que avala la eficacia de los anti-TNF como los biológicos de primera línea en el algoritmo actual de abordaje justifican la primacía de estos fármacos.
“Llevamos ya dos décadas utilizándolos; su eficacia está consolidada a corto y largo plazo, y disponemos de estudios controlados en diversas situaciones clínicas de la EII (Crohn luminal, colitis ulcerosa, prevención de la recurrencia posquirúrgica, enfermedad perianal…). Pero, además, tenemos una experiencia clínica muy amplia en circunstancias menos comunes en las que, aunque no hay estudios controlados, los estudios de cohortes han demostrado su utilidad en diversas situaciones como las manifestaciones extraintestinales o la reservoritis”.
Estas evidencias, unidas a un mayor y mejor conocimiento del manejo de dichas terapias, llevan cada vez más a los especialistas a, una vez iniciado el tratamiento biológico, optimizarlo al máximo, “entendiendo por optimización el empleo de un fármaco explotando su máxima eficacia sin reducir su seguridad, pero con la máxima comodidad para el paciente y el mínimo coste para el sistema sanitario”, afirmó Domènech, para quien otra razón que justifica esta optimización es la evidencia de que cualquier biológico en segunda línea funciona peor que en primera, siendo este funcionamiento todavía peor en tercera línea.
Para Domènech, en esta optimización hay que adoptar una perspectiva a largo plazo, evaluar la respuesta de la forma y en el momento adecuado y no hacer “tabla rasa” para todo el mundo. “En cuanto a la seguridad, es adecuada y asumible, según nuestra experiencia (sabemos dónde están sus puntos débiles y las medidas de precaución y prevención para evitar determinados efectos adversos); y también está avalada su coste-eficacia, ya que existen múltiples medidas para optimizar el uso de estos fármacos y economizar recursos”.
Respecto a la comodidad de administración para el paciente, aludió a un estudio realizado por los hospitales de Sant Pau, de Barcelona, y Germans Trias i Pujol, que demostró cómo la mejora introducida en la administración de Humira 40 mg -adalimumab-, consistente en la reducción del calibre de la aguja, el volumen a inyectar y la supresión del citrato como excipiente, se tradujo en la disminución del dolor de la administración, el aumento de la adherencia y menos ansiedad pre-administración.
La principal ventaja de la monitorización proactiva de los biológicos es que permite adaptar la dosis y evitar la aparición de inmunogenicidad
Fernando Muñoz, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Salamanca, analizó la utilidad de la monitorización proactiva en estos pacientes, tanto para conseguir el objetivo terapéutico como para mantenerlo. “Durante 30 años, la monitorización se usó para el manejo de los síntomas, y a partir de 2015 se ha empezado a emplear para realizar un control estrecho de la inflamación. Las herramientas de las que disponemos actualmente (niveles, biomarcadores, técnicas de imagen…) permiten llevar a cabo una monitorización proactiva, que no es otra cosa que adelantarnos a lo que puede ocurrir después, en el sentido de ir por delante de la enfermedad, para así poder anticiparnos a situaciones como un brote o una pérdida de respuesta del paciente”.
Según Muñoz, el control y manejo de la enfermedad que permite esta monitorización es importante porque en los periodos prolongados con actividad no controlada, la EII puede producir daños estructurales potencialmente irreversibles. “La base de la monitorización proactiva es la determinación periódica de biomarcadores (calprotectina y PCR) y técnicas de imagen como la ecografía, que permiten monitorizar el objetivo de tratamiento y complementar los biomarcadores en el seguimiento”, añadió.
Asimismo, destacó que la principal ventaja de la monitorización proactiva en el caso de los biológicos es que permite adaptar la dosis al paciente y evitar la aparición de inmunogenicidad, “un fenómeno que suele ser muy precoz y que se beneficia de una optimización de la inducción”.
‘Candidatos’ a la optimización
Por su parte, Natalia Borruel, de la Unidad de Atención Crohn-Colitis (UACC) del Hospital Vall d’Hebrón, de Barcelona, analizó los aspectos más clínicos de la optimización de los anti-TNF basados en la práctica y en los estudios realizados, y explicó cómo la experiencia en el manejo de pacientes y los factores de mal pronóstico definidos en EII permiten definir los perfiles que requerirían de una optimización del anti-TNF para controlar la patología: paciente obeso (la obesidad aumenta el riesgo de Crohn y supone una peor respuesta al tratamiento biológico), fistulizante (un claro fenotipo predictor de fracaso terapéutico), con manifestaciones extraintestinales, con mucha actividad inflamatoria, en monoterapia o con fracaso previo con otro anti-TNF.
Asimismo, hizo un repaso a los estudios más recientes que demuestran de qué forma este tipo de pacientes pueden beneficiarse de Humira 80 mg -el único adalimumab registrado con presentación 80 mg- y también cómo, ante la pérdida de respuesta del anti-TNF en pacientes con EII, se recomienda el escalado de dosis (Humira 80 mg cada dos semanas).
“Según uno de los estudios más representativos en esta línea, de un equipo del Hospital Universitario de Santiago de Compostela, al modificar la pauta de un grupo de pacientes tratados con Humira 40 mg semanal por la de Humira 80 mg cada dos semanas se demostró que es una estrategia eficaz, segura y coste-efectiva”.
En cuanto a la eficacia, Borruel afirmó que se ha demostrado tanto a corto como a largo plazo: “Hasta el 62,5% de los pacientes logran respuesta clínica al cuarto día y remisión clínica en la cuarta semana. Asimismo, el 75% alcanzó la remisión clínica tras seis años de tratamiento con Humira”.
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