El Gobierno de Asturias ha aprobado un decreto que regula por primera vez el uso de la historia clínica y la documentación clínica en la comunidad, con el que se intenta mejorar la protección de los datos clínicos de los pacientes y aumentar la seguridad de los profesionales.
Para ello, el nuevo decreto concreta el contenido de la historia clínica, especificando sus diferentes usos, así como de otro tipo de documentación clínica, incidiendo en los supuestos, las condiciones, los límites de uso, acceso y cesión de estos datos médicos.
La nueva norma, que afecta tanto a la sanidad pública como a la privada, pretende aportar claridad y detalle sobre qué debe incluir la documentación clínica y qué debe incorporarse a la historia médica del paciente.
Otro aspecto que queda regulado por esta normativa es el referido a las condiciones de acceso a la información, para garantizar el respeto a la intimidad de las personas y la protección de los pacientes en su derecho a la confidencialidad de todo lo relacionado con su proceso de enfermedad o con su estancia en un centro sanitario.
La historia clínica es definida en el decreto como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. En este documento se deja constancia de toda aquella información que, bajo criterio médico, permita el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin perjuicio de los usos previstos con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia.
El decreto en su regulación de la historia clínica especifica que debe haber una única historia por paciente y establece que debe buscarse la máxima integración posible de la documentación que la constituye, así como seguir un orden secuencial de los procesos de asistencia y, con independencia del soporte, garantizar la confidencialidad de los datos del paciente y explicitar la autoría del contenido.
Contenido
Otros aspectos regulados en el decreto son el modo de cumplimentación de la historia clínica, su contenido obligatorio, otra documentación necesaria como el diagnóstico y el tratamiento o las pruebas de imágenes, el uso de la historia clínica resumida, los módulos de especial custodia, y la existencia de un Comité Director de Seguimiento de la Historia Clínica.
Uno de los apartados más relevantes del decreto se refiere al acceso a los datos y los límites en el uso y el acceso a estos documentos. En este ámbito se explicita que “los datos incorporados a las historias clínicas son confidenciales y toda persona que tenga acceso a la información y a la documentación clínica queda sujeta al deber de secreto. Los accesos quedarán limitados estrictamente a los fines específicos que en cada caso los justifiquen”, según ha destacado la Consejería de Sanidad.
Estos fines pueden ser judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación o de docencia, así como de administración y gestión, inspección, evaluación, acreditación y planificación, y por parte del paciente.
El decreto regula también cómo ha de ser y cómo se debe gestionar otra documentación clínica como los informes de alta, los de urgencias, los certificados médicos, y otra documentación relacionada con la salud de los pacientes, así como la gestión, custodia y conservación de la documentación clínica incluso tras el fallecimiento del paciente.
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