Dar al paciente crónico lo que necesita en el lugar más adecuado para él. La premisa parece sencilla, pero llegar a hacerla realidad es un tanto laborioso. Y es que no todos los pacientes necesitan lo mismo ni están en igualdad de acceso a los distintos recursos sanitarios.
En el caso de Madrid, la andadura para adecuar respuesta sanitaria a necesidades comenzó hace cuatro años, con la puesta en marcha de su Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Un año después, dio por culminada la primera de las líneas estratégicas del plan: la estratificación de la población según su nivel de riesgo, siguiendo el modelo de Kaiser Permanente.
El objetivo es tratar al paciente en el mejor lugar posible, incluso el domicilio, y facilitar las transiciones entre niveles asistenciales
Sin embargo, esta estratificación “proporciona un dato estático que se actualiza cada año, y lo que necesitábamos era trabajar en el nivel de intervención, es decir, poder definir no sólo qué nivel de riesgo tiene un paciente, sino qué intensidad de atención precisa”, explica a Diario Médico Nuria Fernández de Cano, subdirectora general de Continuidad Asistencial de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Este nivel de intervención supune “incorporar el conocimiento clínico de atención primaria a una valoración integral del proceso”. Con esta información, médico y enfermera de primaria definen si la intensidad de la atención que necesita un paciente es baja -acciones encaminadas a empoderar al paciente-, media -educación para manejar la patología- o alta -intervención orientada a la gestión integral del caso, empoderamiento del cuidador y manejo de comorbilidades y problemas funcionales-.
Procesos específicos
Esta clasificación por necesidades “no se correlaciona en todos los casos con la estratificación por riesgo, lo que nos da la razón sobre que es el clínico el que tiene el conocimiento preciso para medir el tipo de intervención”, afirma Fernández de Cano.
En vista de las especiales necesidades del último grupo de pacientes, Madrid decidió ir un paso más allá: nació así el primer proceso asistencial integrado (PAI), dedicado a los pacientes crónicos complejos.
Este proceso, que se pilotó el pasado año en tres hospitales y ocho centros de salud, ya está extendido en todos los centros de agudos y centros de atención primaria de la región.
Cada paciente incluido en el PAI tiene un equipo asignado: enfermera y médico de AP, enfermera de continuidad y médico de referencia en hospital
En torno a 12.000 pacientes se han incluido en el PAI, y a cada uno de ellos se le ha asignado un equipo especializado en su caso: su médico de Familia, enfermera de atención primaria, enfermera de continuidad asistencial y médico de referencia en el hospital -normalmente, el que haya seguido la patología principal del paciente-. También se cuenta con psicólogos, asistentes sociales y farmacéuticos de primaria y hospitales.
Este equipo “realiza un seguimiento proactivo del paciente en su domicilio, con un control exhaustivo del proceso para prever descompensaciones”, detalla Fernández de Cano. Esta previsión tiene un componente fundamental de educación al paciente: “Las enfermeras realizan llamadas de control al domicilio, planteando preguntas que puedan desvelar signos de alarma. Con el tiempo, el paciente o el cuidador aprenden a detectar estas alertas”.
Cuando surge una posibilidad de descompensación “se trata de forma precoz en el lugar más adecuado; si es lo suficientemente pronto, en el propio domicilio”. En cambio, si no se llega a tiempo o la descompensación es grave, el equipo gestor del paciente se activa para que “se asigne el recurso hospitalario necesario sin que tenga que pasar por Urgencias”.
Equipo en marcha
Si el paciente precisa ingreso, en su historia clínica electrónica figura su inclusión en el programa y sus profesionales de referencia. El hospital “trabajará para el alta precoz y primaria estará prevenida y preparada para ocuparse del paciente cuando reciba el alta”.
Una vez extendido este PAI, el Servicio Madrileño de Salud ya está trabajando en otros procesos similares, esta vez enfocados a patologías específicas. Los primeros serán los de EPOC e insuficiencia cardiaca. “Cada uno tendrá sus particularidades. Por ejemplo, el de EPOC no se activará con el diagnóstico, sino con la sospecha”. Otros procesos sobre los que se valora crear un PAI son diabetes y dolencias articulares. “Se orientarán al manejo de la patología en todos los niveles de riesgo. La idea es beneficiar en lo posible a los pacientes”, afirma la subdirectora de Continuidad.
Realidad territorial
El objetivo fundamental de estos PAI es realizar una “gestión adecuada de las transiciones asistenciales”, y su puesta en marcha no hubiera sido posible sin una figura creada en 2015: los directores de Continuidad Asistencial de área. “Madrid es un territorio muy particular, con 35 hospitales de tres niveles diferentes, con distintos grados de informatización, 450 centros de salud y consultorios locales… Y mucha población”.
Por eso, para poner en marcha el PAI ha sido necesario “crear grupos de trabajo en cada área, integrados por el director de Continuidad Asistencial y profesionales de primaria, hospital, farmacia, etc. Su objetivo era adaptar los procesos a su realidad territorial, estableciendo canales de comunicación eficientes y definiendo los circuitos de acceso”.
Hecho esto, se realizaba una formación en cascada “para llegar a todos los profesionales de todos los niveles y, después, darles acceso al proceso en Horus -sistema de la historia clínica compartida unificada-”.
Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo
- Identificación: Cualquier profesional asistencial sanitario o social
- Inclusión: Médico y enfermera de atención primaria
- Valoración multidimensional y diseño de un plan asistencial personalizado
- Identificación de profesionales referentes: coordinación con el ámbito hospitalario
- Seguimiento en lugar de residencia proactivo y apoyo al cuidador
- Respuesta a las necesidades 24×7 y detección de necesidades
complejas - Manejo de la descompensación: Ámbitos asistenciales accesibles mediante circuitos específicos
- Tránsitos asistenciales sin fragmentación
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