Contaminación atmosférica, sedentarismo, alimentación inadecuada, pobreza, tabaquismo, soledad, violencia de género…. los determinantes ambientales y sociales de la salud están cobrando cada vez más peso entre las preocupaciones de la sanidad. Aunque es difícil definir con claridad el impacto concreto de cada uno de estos factores sobre la salud, se estima que la contaminación y los malos hábitos de vida (tabaco, alimentación y sedentarismo) son responsables de más de un tercio de las muertes que se producen cada año en España. Sólo la contaminación, por ejemplo, sería responsable de más de 9.000 muertes al año en España, según un estudio de la Escuela Nacional de Sanidad publicado esta primavera.
Con las cifras en la mano, parece claro que la salud de la población está lejos de depender sólo del buen hacer de su sistema sanitario y de su capacidad curativa. De hecho, parece depender cada vez más del resto de políticas que se adopten en otros campos como el energético, el urbanístico o el alimentario. La idea de prevenir antes de curar no es nueva, pero el beneficio extra de curar un poco mejor de lo que ya se está haciendo es cada vez menor y, sin embargo, el de invertir en prevenir las verdaderas causas del grueso de enfermedades no deja de crecer.
La salud en todas las políticas públicas
Con esta perspectiva, la ministra Carmen Montón prometió en su primera comparecencia que todas las normas y políticas públicas de cualquier ministerio incorporarían a partir de ahora un informe de impacto sobre la salud semejante al que ya se exige sobre impacto medioambiental y de género. La promesa, que según explica Montón exigirá una reforma legal, se desprendía ya de Ley General de Salud Pública, publicada e incumplida hace ahora siete años.
Así lo explica Ildefonso Hernández, vocal de Comunicaciones de la Sociedad Española de Salud Púbica y Administración Sanitaria (Sespas), para quien en España “hay ya experiencias interesantes como la Ley de Barrios de Cataluña a la que se incorporó la evaluación de impacto en Salud o la iniciativa de Andalucía de incluir la evaluación del impacto en la salud de las políticas públicas. En esa línea también ha avanzado el País Vasco. Sin embargo- continúa Hernández-, a nivel estatal el último gobierno incumplió la Ley General de Salud Pública y, además, no la desarrolló”.
Hernández opina que hay que tomar medidas sobre determinantes ambientales “creando espacios saludables, dificultando el acceso a bebidas y alimentos insalubres y facilitando la nutrición saludable porque es un buen paso. Pero más allá de estas cuestiones, y en su opinión, hay que actuar también sobre determinantes sociales clave “que deben abordarse con urgencia como la pobreza infantil, que deja efectos negativos indelebles en la salud de las personas o las políticas contra la violencia machista, que es una indudable prioridad de salud. Hay otras muchas políticas que abarcan todos los departamentos de cualquier gobierno, pero si hay que elegir una, esa es la educación”.
Cuestión de equidad
Como primer paso, Hernández pide “incluir la equidad como requisito en el diseño de cualquier actuación, incluida la actividad clínica. Hay que incorporar la perspectiva de los determinantes sociales de la salud en la clínica. Por otra parte, hay que ampliar el catálogo de prestaciones para incluir intervenciones no farmacológicas dirigidas a determinantes sociales que son efectivas y son más eficientes que muchos fármacos para abordar problemas de origen social”.
En esa línea, Fernando Rodríguez Artalejo, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, reconoce en relación a los hábitos de vida que , “en general, se sabe que referir a los pacientes a instalaciones externas como gimnasios municipales no es muy eficaz para aumentar la actividad física”, y que “la eficacia del consejo médico para promover la actividad física es baja pero tampoco comporta riesgos, por lo que se promueve”.
Rodríguez Artalejo pone cifras al impacto en salud que están teniendo estos factores asociados a hábitos de vida y sobre los que habría que empezar a actuar de forma decidida. “Según los datos del Estudio Global de Carga de Enfermedad, en España en el año 2016 el tabaco fue responsable de 57.000 muertes; la alimentación inadecuada, de 55.000, y la baja actividad física, de casi 11.000. Además, el exceso de peso fue la primera causa de discapacidad”.
“Hay importantes desigualdades en la distribución de estos factores -explica el investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública– pues la obesidad, la alimentación inadecuada y baja actividad física son mucho más frecuentes en las personas con menor nivel de estudios. Esta distribución es injusta, porque poner remedio a estos problemas a menudo no es posible para los grupos sociales menos favorecidos”.
Gravar la comida poco sana
En materia de tabaquismo los avances generados por las leyes de espacios sin humo son indudables, pero en alimentación todavía queda mucho por recorrer. Rodríguez Artalejo explica que ”España está alineada con otros países europeos en la ejecución de políticas para controlar estos estilos de vida no saludables. Un buen ejemplo es la reducción progresiva del contenido de sal en el pan y en otros productos. Sin embargo, en España numerosas políticas de la alimentación saludable dependen de la autorregulación de la industria alimentaria, cuando se sabe que eso es poco o nada eficaz”, advierte.
Sus palabras llegan apenas unos meses después de que sociedades científicas como Sespas criticaran el acuerdo voluntario suscrito en febrero por la industria de la alimentación para reducir entre un 5% y un 18% las grasas, azúcares y sal de 3.500 alimentos en 2020, en lugar de adoptar una política de incremento de impuestos sobre las comidas poco saludables.
Y es que, en su opinión, en materia de alimentación “debería hacerse aún más de lo que se hace. En concreto, se debería subir el precio de las bebidas refrescantes azucaradas mediante un aumento de los impuestos (como ya se ha hecho en Cataluña)”.
En segundo lugar, habría que “mejorar el etiquetado de los alimentos envasados (mediante el sistema del semáforo) y prohibir (y no sólo confiar en la autorregulación) la publicidad dirigida a niños de alimentos no saludables (los ricos en sal, los que tienen azúcares añadidos o grasa saturada)”.
Finalmente, en su opinión, también habría que “mejorar la información sobre las calorías aportadas por cada alimento en los menús de las cadenas de restauración y proporcionar becas de comedor escolar, con menús saludables, para los niños de familias con pocos recursos económicos”.
No sólo contaminación ambiental
Frente a quienes fían la mejora de los hábitos de vida a la decisión individual y quienes se han instalado en el negacionismo, Miquel Porta, investigador y catedrático de Salud Pública en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM) y la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), afirma que “como el cambio climático, la contaminación química de las personas por sustancias tóxicas es una verdad incómoda que exige que pasemos del negacionismo a la acción, con sus fases intermedias”.
En su opinión, “así está sucediendo ya en numerosos grupos de ciudadanos, organizaciones sociales, instituciones y empresas españolas. Las inevitables y saludables incertidumbres científicas no deben ser obstáculo para promover políticas públicas y privadas a mayor escala, pues las conductas individuales, necesarias, son insuficientes para protegernos de la contaminación interna y externa (tan relacionadas)”.
Porta ilustra el problema aludiendo a “un ejemplo particularmente incómodo como es la obesidad, cuya prevalencia ha pasado a ser en las últimas décadas –silenciosamente, estrepitosamente– el triple o más entre las clases con peores condiciones de trabajo, alimentación o entorno físico”.
“Es muy probable -continúa el investigador- que una parte de esa desigualdad se deba a obesógenos ambientales. Ellos y otros tóxicos cancerígenos y disruptores endocrinos contribuyen asimismo a causar una parte preocupante de los casos de diabetes tipo 2, infertilidad, malformaciones congénitas, trastornos tiroideos, enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas, inflamatorias y neoplásicas”.
Por ello, y “puesto que las empresas no suelen invertir en investigación etiológica útil para la prevención primaria, son las instituciones públicas quienes deben hacerlo, aumentando los fondos para ella y priorizando proyectos centrados en las desigualdades sociales y de género en los tipos de contaminación más dañinos”, concluye.
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