Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), el Alzheimer es la segunda patología neurológica con más mortalidad, con unos 14.800 fallecimientos al año: 4.300 en hombres y 10.500 en mujeres.
Además de duplicar de largo las defunciones masculinas, los estudios epidemiológicos también reflejan una mayor prevalencia en las mujeres. “Esto se ha atribuido en gran medida a la mayor esperanza de vida en el sexo femenino, pues la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Sin embargo, no parece ser la única circunstancia que explica este hecho. Un estudio realizado en Australia entre 2006 y 2014, y publicado recientemente, mostró que la mortalidad en mujeres fue mayor para todos los tipos de demencia (5,9 frente a 3,8 fallecimientos por cada mil habitantes/año, respectivamente), aunque esta diferencia desaparecía tras ajustar los datos de edad. Sin embargo, al seleccionar únicamente los fallecimientos por demencia debida a Alzheimer, estas diferencias no desaparecen, pese a ajustar por la edad a los sujetos incluidos en el estudio, lo que nos hace pensar que existen factores biológicos que podrían influir en la diferencia de prevalencia y mortalidad entre ambos sexos”, comenta Ángel Martín, vocal del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la SEN.
Más sobre salud de la mujer
Entre esos factores, cada vez más evidencias apuntan a las hormonas. Tal y como explica Martín, en múltiples estudios se ha relacionado a los estrógenos con el riesgo de desarrollar esta enfermedad: “Por un lado, se les ha atribuido un efecto neuroprotector en algunos estudios en modelos animales, al observar una disminución en la producción y agregación de amiloide. Y en este mismo sentido, hay algunos estudios que señalan un aumento del riesgo de desarrollar Alzheimer en mujeres que tuvieron una menopausia precoz y, por tanto, un descenso en los niveles de estrógenos en edades más tempranas”.
Al hilo de esto, Ángel Martín comenta los últimos hallazgos sobre el papel que podría jugar la terapia hormonal sustitutiva (THS): “Trabajos publicados recientemente y realizados en grandes muestras de población en Finlandia señalan que el uso a largo plazo de THS podría acompañarse de un aumento del riesgo de desarrollar la patología, independientemente de la edad de inicio del tratamiento. Estos datos difieren en parte de los mostrados en estudios previos, que indicaban que la THS administrada al inicio de la menopausia podría reducir el riesgo de Alzheimer. Serán necesarias más investigaciones para aclarar el papel de las hormonas femeninas en la patogenia y desarrollo de la enfermedad”.
Factor genético
También se han constatado algunas diferencias epidemiológicas en cuanto a la genética: “Aunque no es hereditaria en la inmensa mayoría de los casos, se han observado polimorfismos que confieren riesgo para la enfermedad de Alzheimer, siendo el principal el ApoE4. Epidemiológicamente se ha visto que la presencia de este polimorfismo es mayor en mujeres que en hombres”, dice Martín.
Los avances en el estudio neuropsicológico y sobre todo en las técnicas de neuroimagen para detectar la enfermedad llevan a plantearse posibles diferencias de género en cuanto a las manifestaciones cerebrales. Javier Olazarán, director de la Unidad de Investigación y Tratamiento de los Trastornos de la Memoria del Hospital HM de Madrid, comenta al respecto que el funcionamiento cognitivo y la arquitectura cerebral presentan pequeños matices en función del sexo, pero existe una gran variabilidad individual: “La utilidad de un ajuste específico en función del sexo no ha sido demostrada y no se realiza en la práctica clínica habitual. El estudio neuropsicológico individual suele compararse con datos normativos obtenidos de muestras de similar edad y nivel de escolaridad en las que hombres y mujeres están igualmente representados. En el de neuroimagen, el ajuste se hace en función de la edad y del volumen cerebral total, también sin tener en cuenta el sexo del paciente”.
Con técnicas de imagen se pueden visualizar las dos patologías principales de la enfermedad, amiloide y tau, ‘in vivo’
En la misma línea, Eider Arenaza-Urquijo, investigadora del Programa de Prevención de Alzheimer de Barcelona Beta Brain Research Center (BBRC), de la Fundación Pasqual Maragall, señala que cada vez hay más estudios que se centran en estudiar las diferencias a este nivel: “Desde hace unos años, usando técnicas de neuroimagen podemos visualizar las dos patologías principales de la enfermedad, amiloide y tau, in vivo, y algunos estudios sugieren que las mujeres muestran más la patología del Alzheimer en sus cerebros”.
La investigadora destaca que, sin embargo, otras investigaciones muestran que las mujeres podrían tener cerebros más resilientes: hay zonas cerebrales que se han asociado con el mantenimiento de la función cognitiva en edades muy avanzadas, que están más preservadas en mujeres que en hombres.
“Todavía no entendemos completamente los resultados, pero hay que tener en cuenta sesgos potenciales, por ejemplo, que las mujeres viven más que los hombres y, por tanto, llegan a edades que pueden tener más riesgo de desarrollar la enfermedad, y también que la mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares es mucho mayor en hombres durante la mediana edad que en mujeres. Así, puede que las mujeres de edad avanzada tengan más copatologías a nivel cerebral, lo cual hace que veamos una mayor incidencia de demencia en ellas. Entender los efectos del sexo a nivel cerebral va a ser esencial para desarrollar intervenciones efectivas que prevengan la enfermedad”.
En fases de demencia se ha observado una mayor gravedad y progresión del deterioro cognitivo en mujeres
Asimismo, algunas evidencias apuntan a que, una vez diagnosticada, la enfermedad progresa más rápidamente en las mujeres. “Se han observado diferencias en función de la fase evolutiva”, dice Ángel Martín. “Desde hace años, la enfermedad de Alzheimer se concibe como algo más que una demencia, siendo una patología degenerativa que empieza mucho antes de la sintomatología, y atraviesa una fase clínica inicial en la que el paciente muestra síntomas (predominantemente fallos de memoria), pero no tiene ningún grado de dependencia (deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer prodrómica). Aunque no hay muchos estudios en fases preclínicas, no parecen existir diferencias en la progresión entre sexos en estos estadios. Sin embargo, cuando se analiza el avance de la enfermedad en fases de demencia, sí que se ha observado una mayor gravedad de la demencia y mayor progresión del deterioro cognitivo en mujeres.
Dosis sin ajustar
Sobre una diferencia de sexo en la respuesta al tratamiento, Olazarán dice que en los ensayos clínicos no se ha demostrado una tolerabilidad, seguridad o eficacia distintas por sexos, “pero nosotros hemos observado una tendencia al abandono de la medicación ligeramente superior en mujeres. Esto podría deberse a que las dosis de inicio habitualmente son las mismas en hombres y mujeres, sin que se realice un ajuste en función del peso corporal, lo que podría dar lugar a una menor tolerabilidad y al abandono de la medicación”.
A mayor número de episodios depresivos a lo largo de la vida, mayor es el riesgo de padecer Alzheimer en la edad avanzada
¿Hay medidas preventivas específicas para mujeres? Arenaza-Urquijo afirma que alrededor de un tercio de los casos se deben a factores modificables, “y en este sentido, un estudio de 2011, que proyectó el número de casos de la enfermedad que podrían atribuirse a diferentes factores modificables, identificó la depresión como uno de los más importantes”.
De la misma opinión es Olazarán, para quien depresión y Alzheimer conforman un “círculo maligno” con una estrecha relación química y psicológica que se retroalimenta: “A mayor número de episodios depresivos a lo largo de la vida, mayor es el riesgo de padecer Alzheimer en la edad avanzada. El estrés y la depresión producen un exceso de cortisol, que resulta tóxico para las neuronas piramidales del hipocampo que son las primeras en mostrar fenómenos de neurodegeneración en Alzheimer. Una mujer de edad avanzada, que tuvo pocas oportunidades educativas, que padece depresión o estrés y con síntomas cognitivos presenta un riesgo muy elevado de padecer esta enfermedad. Obviamente, la prevención se construye desde los primeros años de vida, procurando igualdad de oportunidades y acceso a recursos educativos, pero también desde el apoyo psicológico, social y médico”.
El ‘efecto cuidador’: ¿un factor de riesgo potencial?
“El Alzheimer es una enfermedad claramente femenina. Dos tercios de los pacientes son mujeres y casi tres cuartas partes de los cuidadores también lo son. Debemos por tanto trabajar desde esta realidad, tanto en la prevención como en el tratamiento”, afirma Javier Olazarán. En línea con esto, hay investigaciones enfocadas a determinar si el hecho de ser cuidador de estos pacientes puede ser en sí mismo un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. “Existen múltiples estudios respecto a las consecuencias médicas, sociales y económicas que se derivan del cuidado de un paciente con Alzheimer. Se ha visto que la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño son más frecuentes en estos cuidadores (mayoritariamente mujeres) que en la población general. Sin embargo, no me constan evidencias científicas sólidas respecto al desarrollo de esta enfermedad en cuidadores de pacientes con esta misma enfermedad”, explica Ángel Martín.
Para Eider Arenaza-Urquijo, no es el hecho en sí de ser una persona cuidadora lo que incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad, sino una serie de factores que pueden estar asociados con esta actividad: “Por ejemplo, los cuidadores pueden sufrir altos niveles de estrés y ansiedad e incluso desarrollar una depresión, factores asociados, en estudios epidemiológicos, con un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer. Por otra parte, desde hace unos años existen nuevas evidencias, en animales, de que el estrés podría jugar un papel importante como desencadenante de la patología tau”.
La experta añade que, además, ser cuidador/a también puede alterar otros hábitos de vida, como la calidad del sueño o la vida social, dos factores importantes para mantener la salud cerebral: “Varios estudios sugieren que el sueño normal ayuda a reducir (o limpiar) la beta-amiloide en el cerebro. Por tanto, cuando el sueño está alterado, este mecanismo también se ve perturbado. En general, sí podemos pensar en los cuidadores como un grupo de riesgo. La comunidad científica es consciente y, de hecho, cada vez hay más estudios que se centran en ellos. Y es importante facilitarles recursos (participación en grupos o actividades) que mejoren su calidad de vida, reduciendo así este riesgo”.
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