Desde su larga experiencia como pediatra de atención primaria, José Manuel Fernández Bustillo viene observando una incidencia llamativa de fracturas importantes en niños con caídas leves. Para indagar en las causas, este especialista del Centro de Salud Bertamiráns de La Coruña realizó un estudio que hace unos meses apareció en BMC Research Notes. La principal conclusión del trabajo sobre niños con entre 5 y 15 años es que “dos tercios tenían niveles bajos de vitamina D”. Por estaciones, de otoño a primavera casi el 80 por ciento de los pequeños estudiados presentaban concentraciones bajas, “pero también ocurría en un 37 por ciento de los analizados en pleno verano”. Si bien la muestra es modesta, el estudio pone el acento en el déficit de vitamina D en la población pediátrica en España, en línea con lo hallado en otros trabajos y con lo que también se ha documentado en los adultos sanos.
La exposición al sol es nuestra principal fuente de vitamina D, a través de la síntesis de la enzima 7-dehidrocolesterol; la alimentación, en una dieta ordinaria, supondría un pequeño aporte. España es un país con bastantes horas de luz comparado con otros septentrionales. Con todo, se ha observado que en nuestro país los niveles de calcifediol (25OHD) en plasma, la forma en que se mide la concentración de vitamina D, son similares a los registrados en países nórdicos.
Además de la latitud, se deben tener en cuenta diversos factores, apostilla Fernández Bustillo aludiendo a la población pediátrica, como el hecho de que “ahora los niños juegan menos al aire libre. Por otra parte, está el uso de fotoprotectores: hay estudios que sugieren que pueden reducir hasta en el 90-95 por ciento la síntesis de la vitamina D”. También está la alimentación:“En estudios españoles, se ha demostrado que la ingesta real de calcio y de vitamina D de la dieta disminuye porque se reduce el consumo de alimentos que contienen estos nutrientes. Y uno de esos trabajos con escolares de 7 a 16 años, muestra que en el 80 por ciento la ingesta es inferior a la recomendada, sobre todo en las adolescentes”, afirma Fernández Bustillo.
Los niveles bajos de la vitamina D se registran en población infantil y adulta analizada también durante los meses de verano en España
En el otro extremo de la península, en Almería, donde la presencia del sol es incuestionable, otro estudio prospectivo reciente, en Endocrinología, Diabetes y Nutrición, se une a las advertencias sobre los insuficientes niveles de vitamina D en las mujeres. Su primera autora, Claudia A. Pereda, reumatóloga del Hospital Mediterráneo, comenta que “en la literatura internacional hay estudios que indican que países con muchas horas solares -en Medio Oriente o Sudamérica, por ejemplo- también registran déficit en la población general. Nosotros estudiamos a 319 mujeres, que dividimos por grupos etarios y según el momento del año en que recogíamos las muestras séricas. Lo más llamativo fue que en el verano también se encontraban niveles bajos de la vitamina, incluidas las mujeres más jóvenes”. Este trabajo no tenía como objeto aportar explicaciones, afirma Pereda, sino mostrar un hecho que parece generalizado. Junto a la tendencia a vivir en el interior -que quizá se intensifica con la canícula-, la reumatóloga recuerda que también parece influir el índice de masa corporal: “La vitamina D tiende a acumularse en el tejido adiposo, lo que hace que en personas obesas se detecten menos cantidades séricas”.
Esteban Jódar, jefe de Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica en QuironSalud, Madrid, comenta que “teóricamente, con una adecuada exposición solar y a través de ciertos alimentos podríamos alcanzar los requerimientos necesarios, pero la realidad es que las concentraciones que solemos encontrar en población aparentemente sana, ya sean jóvenes o mujeres perimenopáusicas, son si no bajos, subóptimos. Por esa concepción de que somos un país de sol no había existido esta preocupación, pero los hábitos de vida hace que no nos expongamos tanto, cuando lo hacemos es con protector, y en nuestro país no están suplementados los alimentos”. Sobre esta última posibilidad, Jódar se muestra prudente: “Probablemente, exista cierta justificación para la presencia de suplementos en alimentos frecuentes (leche, pan, zumo), como en otros países, aunque es una propuesta que aún debe estudiarse”.
El endocrinólogo es uno de los autores de las recomendaciones de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) sobre vitamina D para la población general. Entre esas pautas, no se incluye el cribado universal: “La recomendación de las sociedades científicas es el screening oportunista en personas que acuden por otros problemas (osteoporosis, hipertensión, síndrome metabólico) y en las que existan factores de riesgo de niveles deficitarios”.
El consenso sobre cuáles son los niveles óptimos ha variado en los últimos años. “Durante un tiempo, se consideraron por encima de 30 ng/ml, y para que hubiera efectos extraóseos incluso por encima de los 40 ng/ml. Las nuevas evidencias aparecidas han hecho que seamos un poco menos entusiastas a la hora de recomendar altas cantidades de suplementos de hormona D o de componentes del sistema hormonal D. No obstante, parece que un valor superior a 20 ng/ml, situado entre 20 y 30, puede ser un punto de acuerdo para la mayoría de sociedades científicas”, argumenta Jódar.
Los beneficios sobre la salud esquelética son claros, pero en las enfermedades extraóseas es todo un campo objeto de estudio
El sistema hormonal D es clave para una absorción eficiente de calcio y una adecuada salud ósea. Los niveles bajos pueden favorecer el hiperparatiroidismo, que es la hormona compensadora, lo que a su vez puede originar daño en el hueso y aumentar el riesgo de fractura. “Por eso no tratamos la osteoporosis sin dar aunque sea pequeños suplementos de vitamina D”, explica Jódar.
Y luego están los controvertidos beneficios extraóseos. Fernández Bustillo recuerda que se ha asociado la vitamina con enfermedades tan variadas como las autoinmunes, infecciosas, oncológicas, respiratorias y cardiovasculares, entre otras, “pero no está demostrada una relación causal, sino que en ciertas patologías, se detecta el déficit de la vitamina”.
Lo cierto es que los estudios se suceden en las revistas científicas con resultados contradictorios. Entre los más recientes, Claudia Pereda menciona uno en The New England Journal of Medicine, sobre 25.871 participantes, que concluye que los suplementos con vitamina D no reducen los casos de cáncer ni de eventos cardiovasculares, “pero sí muestra que en aquellos con cáncer había más supervivencia, si tenían niveles aceptables de la vitamina frente a los que no la tenían”. Por otro lado, en un trabajo en British Medical Journal, los niveles adecuados de vitamina D se asociaban a una menor incidencia de infecciones en las vías respiratorias altas, frente a un nivel deficitario.
Jódar aduce que “hacen falta más estudios de intervención que muestren los beneficios de la vitamina D en determinadas enfermedades extraóseas. Por ello, pensamos que es razonable que la población general, y en especial los que tengan esas patologías en particular, mantengan los niveles por encima de 20 ng/ml. Lo que no es razonable es que con los datos de que disponemos recomendemos suplementos en vitamina u hormona D como un tratamiento para esas patologías. Son conceptos diferentes: en uno se busca maximizar el estado fisiológico idóneo, y en el otro se considera la suplementación como un tratamiento y no estamos en ese punto”.
Medidas en torno a la vitamina D consensuadas por los especialistas
¿CUÁLES SON LAS CONCENTRACIONES ÓPTIMAS?
Las sociedades científicas sugieren mantener las concentraciones séricas entre 30 y 50 ng/ml para obtener los beneficios de salud que aporta la vitamina D. El objetivo mínimo indiscutible son los 20 ng/ml.
¿HAY QUE CRIBAR EL DÉFICIT EN LA POBLACIÓN?
Se recomienda una detección sistemática de déficit de la vitamina en individuos con factores de riesgo (largos hospitalizados; ancianos institucionalizados; personas con inmovilización prologanda, o en las que se contraindica el sol; en pacientes con malabsorción gastrointestinal; embarazadas), y no se recomienda en población sin esos factores.
¿CÓMO SUPLEMENTAR?
Para tratar el déficit de la vitamina, se recomienda utilizar colecalciferol o 25OHD (calcifediol). Las dosis dependerán del grado del déficit y del tipo de vitamina D que se administre.
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE LA SUPLEMENTACIÓN?
En adultos menores de 50 años, no hay datos fehacientes sobre la relación entre la suplementación con vitamina D y la salud ósea. En mayores de 50, hay estudios que avalan que la vitamina D combinada con calcio puede ayudar a reducir el riesgo de fracturas. En mayores de 65 años y personas institucionalizadas se recomienda el aporte de vitamina D para mejorar la salud ósea y reducir el riesgo de fractura no vertebral.
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