El cáncer renal tiene una elevadísima tasa de superación en aquellos casos en los que se detecta de forma precoz. Sin embargo, su carácter asintomático provoca que los especialistas se encuentren habitualmente con pacientes en estadios avanzados, complicando su remisión. La práctica clínica actual suele marcar tratamientos en los que están muy presentes los inhibidores de la tirosina-cinasa (TKI), como sunitinib, pazopanib o sorafenib, que ya llevan unos cuantos años aprobados.
Más recientes son lenvatinib, axitinib y cabozantinib, que todavía están protagonizando un buen número de ensayos. Daniel Castellano, del Servicio de Oncología del Hospital 12 de Octubre (Madrid), está trabajando con el último de ellos en primera línea. “Estos tres fármacos están añadiendo nuevos perfiles de actividad con mayor eficacia”.
Y sabe con seguridad que, a medio plazo, se conseguirán mayores evidencias para ampliar su utilización, al menos para cabozantinib, su objeto de estudio. “Calculo que tendremos nuevas indicaciones en TKI para cáncer renal a principios de 2020, dependiendo de los resultados de los ensayos en primera línea que tenemos entre manos”.
Aunque la llegada de la inmunoterapia está cambiando el escenario de esa primera línea, los TKI siguen siendo la primera opción como antiangiogénicos. “Los seguimos utilizando de forma secuencial en monoterapia. Sólo se ha introducido como inmunoterapia el nivolumab en una segunda o tercera línea”, comenta Castellano.
No obstante, entre las vías de estudio del especialista del 12 de Octubre está la combinación de cabozantinib con nivolumab en una primera línea. “Ya tenemos un estudio con cabozantinib en monoterapia, con datos de eficacia en grupos de pacientes de peor pronóstico, aunque creemos que la terapia del futuro pasará por esa combinación”, asegura.
“Cabozantinib tiene unos niveles de toxicidad de grado intermedio, con efectos que son manejables”
En cualquier caso, advierte de que el estudio de cabozantinib en monoterapia es pequeño. “Ha servido para que la FDA lo aprobase y para que la EMA lo esté evaluando, pero no tenemos claro que vaya a ser un estándar. Si en algún momento se establece como tal será cuando lleguen los datos del estudio en combinación con inmunoterapia”.
Según Castellano, en monoterapia tiene unas tasas de respuesta que superan el 30 por ciento, “que son parecidas a las de sunitinib”. Y añade: “En el estudio que tenemos sólo se analizó a los pacientes de grupo de riesgo intermedio y de pobre pronóstico. Por otra parte, los datos que se recabaron en supervivencia libre de progresión eran discretamente superiores a los de sunitinib. En cualquier caso, no tendremos muy claro si el impacto es el que reflejan estos resultados hasta que haya otro estudio en fase III más potente”, comenta.
Protocolos
El investigador del 12 de Octubre asegura que los pacientes de cáncer renal tienen en estos momentos varias opciones terapéuticas aprobadas. “En primera línea podemos utilizar sunitinib o pazopanib, dependiendo de la tolerancia o no de estos fármacos. En segunda línea contamos con nivolumab, en cuanto a inmunoterapia, y cabozantinib o, incluso axitinib, en lo referente a TKI. Si nos vamos a tercera línea, se puede emplear el inhibidor de mTOR everolimus, que estaba indicado para segunda línea pero que prácticamente se ha abandonado en ese caso”.
“Está pendiente de aprobación por parte de las agencias reguladoras la combinación de nivolumab más ipilimumab en primera línea, además de la solicitud que ya se ha registrado para cabozantinib”, apunta.
En cuanto a toxicidad, el TKI en el que Castellano trabaja tiene una serie de efectos secundarios muy similares a los de otros fármacos de su misma familia. “No es de una excelente tolerancia, pero dentro de los niveles de toxicidad que ya conocemos de las TKI tiene un grado intermedio”. En concreto, puede producir alteraciones en la piel, mucositis, abstenia, hipertensión y alguna disfunción tiroidea. “Uno de los puntos positivos que ofrece es que si se encuentra una toxicidad en un grado elevado, puede reajustarse la dosis”, contempla.
Estos TKI también pueden ofrecer utilidad en múltiples tumores sólidos, en pulmón, mama y colon. “No obstante, en cáncer renal son mucho más relevantes, ya que es casi la única terapia efectiva para afrontarlo”, puntualiza. Desde su punto de vista, los TKI han cambiado la historia de este proceso oncológico en los últimos diez años, con muy buenos datos de eficacia y supervivencia global. “Aunque todavía no se alcanza la curación”.
En cualquier caso, Castellano asegura que empieza a haber un pequeño grupo de pacientes que, con inmunoterapia, están alcanzando una remisión completa. “Con algunos incluso te planteas suspender la medicación en algún momento, cuando ves que ya no tienen evidencia de enfermedad”, concluye.
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