El ictus es la principal causa de muerte en el mundo junto la cardiopatía isquémica. En España, una de cada seis personas padecerá un ictus a lo largo de su vida, lo que lo convierte en un verdadero problema de salud pública por su alto impacto en el sistema sociosanitario. No en vano, el ictus es ya la primera causa de dependencia y la segunda de demencia en los países avanzados. Teniendo en cuenta que la disfagia y la desnutrición son dos de las principales complicaciones asociadas al ictus, un precoz y correcto diagnóstico y abordaje nutricional resulta fundamental para mejorar las expectativas de recuperación de los pacientes.
Sobre todo ello se debatió en profundidad en el Observatorio Paciente con Ictus, organizado por Diario Médico y Nestlé Health Science dentro del proyecto Nutrición para la Salud, con motivo del Día Mundial del Ictus que se celebra hoy. En el encuentro participaron Marta Guillán Rodríguez, neuróloga y coordinadora de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de Madrid; Raquel Cutillas, rehabilitadora y miembro de la Unidad de Disfagia de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid; Carlos Arana Molina, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada, y Miguel Herchiga, paciente que se encuentra en proceso de recuperación de un ictus.
Abordaje de 360º
Como explicó Marta Guillán, la neurología es una disciplina “más o menos joven” y las primeras unidades de ictus creadas apenas llevan dos décadas en funcionamiento en España. Su importancia, sin embargo, es “crucial”, dado que el tratamiento del ictus, aunque encabezado por el neurólogo, requiere de la presencia de otros muchos especialistas como rehabilitadores, endocrinos o neurocirujanos.
Raquel Cutillas, rehabilitadora y miembro de la Unidad de Disfagia de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid: Un paciente bien hidratado y bien nutrido es básico para el éxito del tratamiento, ya que si está débil éste no va a ser eficaz ni en el gimnasio, ni en terapia ocupacional ni en deglución”
“Hay que coordinar a un montón de personal para que todo salga bien- continúa Guillán-, porque más allá de salvar vidas el objetivo es que esas personas puedan volver a tener una vida feliz; que puedan hacer lo máximo posible”.
Y para que esa coordinación sea real, como añadió Cutillas, todos los profesionales que están implicados “deben hablar el mismo idioma” y conocer cuáles son sus funciones. También deben saber detectar complicaciones como la disfagia o la desnutrición, recurrentes en pacientes con ictus y que son causa de un mayor deterioro y de una ralentización del proceso de recuperación de los pacientes.
En ese sentido, Guillán comparó el porcentaje de neumonías en unidades de ictus (alrededor del 30 por ciento), en la mayoría de los casos provocadas por disfagias no diagnosticadas y, por lo tanto, no tratadas, con el 5 por ciento que presentan en la unidad del Hospital Rey Juan Carlos. “Tenemos un protocolo nutricional muy instaurado y todo el mundo sabe interpretar los signos y síntomas de disfagia”, argumentó.
Al respecto, los especialistas coincidieron en la importancia de la sensibilización del personal médico y de enfermería implicado en las unidades de ictus. “Todas las guías de práctica clínica de nutrición, y de ictus, dicen que hay que hacer un screening de disfagia y un screening nutricional precoz antes de las 48 horas y no más allá de las 72 horas. Cuando se atiende una neumonía aspirativa se estima que es el tercer episodio. Y eso no puede ser. Se tiene que detectar mucho antes”, sostuvo Arana, quien añadió que los profesionales médicos tienen que ser “proactivos” a la hora de indagar en los pacientes y en sus familiares, ya que en muchas ocasiones los síntomas de disfagia “no son evidentes”.
Sensibilización
“Si todos los profesionales sanitarios que rodean al paciente están sensibilizados con el tema, las complicaciones secundarias que pueden retrasar la recuperación o empeorar la situación clínica del paciente no van a tener lugar”, añadió Cutillas, quien alentó a la sensibilización de los rehabilitadores hacia este aspecto porque la recuperación va más allá de conseguir que los pacientes vuelvan a andar o a vestirse solos.
Miguel Herchiga, paciente que se encuentra en proceso de recuperación de un ictus: Es fundamental hacer caso a los médicos. Ver que se mejora anima mucho, porque ves que lo que estás haciendo funciona y es por tu bien. Esto tiene mucho de psicológico, de fortaleza mental”
“Tener a un paciente bien hidratado y bien nutrido es la base para que el resto del tratamiento del ictus vaya bien, ya que si el paciente está débil no vas a poder llevar a cabo un tratamiento eficaz ni en el gimnasio a nivel motor, ni en terapia ocupacional, ni en deglución. Por eso, la disfagia hay que abordarla también en rehabilitación, porque al tratarla desde el primer momento se acelera su resolución y se favorece que la vuelta a la dieta basal sea más precoz”, explicó Cutillas.
Romper el círculo vicioso
La nutrición, como defendió Arana, es un aspecto “crucial” en el manejo del paciente con ictus, ya que éste tiene un riesgo nutricional elevado que aumenta con el paso de los días “si no se realiza una intervención nutricional adecuada y precoz”.
No en vano, según datos aportados por el propio Arana, se estima una prevalencia de desnutrición en el paciente con ictus de entre el 7 y el 15 por ciento al momento del ingreso. Un porcentaje que por las complicaciones asociadas a la enfermedad aumenta hasta el 20 por ciento y el 35 por ciento al momento del alta. De esas complicaciones asociadas a la desnutrición, la más prevalente es la disfagia, que está presente en un 30 a un 50 por ciento de los pacientes.
‘Screening’
“La disfagia, como la desnutrición, tiene un efecto adverso en el pronóstico del paciente y se asocia a más tiempo de estancia hospitalaria media, a más reingresos y a mayor riesgo de discapacidad y de deterioro funcional del paciente”, subrayó el experto en endocrinología, que destacó al respecto la importancia de “crear unidades asistenciales y protocolos de tratamiento que involucren a los distintos especialistas que tratan a estos pacientes”. Y entre esos protocolos, la realización de un screening y una intervención nutricional precoz, como ya recomiendan las guías de práctica clínica: “Llevando a cabo esta intervención precoz solo entre un 5 y un 10 por ciento de los pacientes siguen con disfagia a los seis meses. Se trata de romper el círculo vicioso porque a más desnutrición, más disfagia. Y viceversa”.
Carlos Arana, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Virgen de las Nieves: Con una intervención precoz solo entre un 5% y un 10% de los pacientes siguen con disfagia a los seis meses. Hay que romper el círculo porque a más malnutrición, más disfagia, y viceversa”
Raquel Cutillas lamentó al respecto que en muchos hospitales siga sin hacerse ese screening y esa intervención nutricional precoz a los pacientes que ingresan con ictus, algo que en su opinión es “fundamental ya que con el screening hecho es muy difícil que la situación se complique con una neumonía aspirativa, con una desnutrición o con una deshidratación”.
Para combatir la desnutrición pueden ayudar también las soluciones nutricionales orales, que en opinión de Arana “son un gran auxilio” en los hospitales en el caso de los pacientes que no cubren los requerimientos calóricos y proteicos, pues permiten introducir una alternativa a la comida hospitalaria.
“Imagínate que tienes que estar un mes entero ingresado en el hospital, donde tienen cuatro platos que todos los días te adaptan a textura de pudding o miel. Piensa que todos los días comes lo mismo. A la semana, cuando paso por planta, los pacientes me dicen que solo de oler la comida ya les entran náuseas”, ejemplificó Guillán.
Cutillas también incidió, por su parte, en la importancia de los suplementos en los pacientes con disfagia, que normalmente tienen poca fuerza para tragar y se cansan al realizar las complejas maniobras deglutorias que les implica cada cucharada: “En ese sentido, los suplementos son una ayuda, porque en menos cantidad de alimento tienen más calorías concentradas”.
El papel activo del paciente
Los especialistas reconocen que el momento del alta hospitalaria es complejo, por la incertidumbre, los nervios y los miedos que atenazan a pacientes y familiares, y que provocan que aumente la vulnerabilidad desde un punto de vista nutricional, lo que para Arana convierte en “muy importantes” las reevaluciones y las consultas periódicas “para ver la evolución y adaptar la terapia nutricional a cada circunstancia” ya que, como añadió Cutillas, “no existen dos ictus iguales”.
Marta Guillán, neuróloga y coordinadora de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, de Madrid: Es importante que los pacientes entiendan el porqué del ictus y la nutrición especial. Hay que explicarles que es finito, que luego podrán comer normal, pero que hay que hacer el esfuerzo”
“El paciente con ictus es complejo médicamente, pero también muy vulnerable psicológicamente. En el hospital están como en un fuerte, rodeados por muchos profesionales, pero cuando se van a casa esa inseguridad se pone de manifiesto en relación a todo”, afirma el endocrino, quien recomienda dar a pacientes y familiares pautas y recomendaciones, generalmente de adaptación del entorno, posturales y nutricionales, “muy claras, concretas y sencillas; sin agobiar”.
“Es importante que los pacientes entiendan el porqué del ictus que han sufrido y el porqué de la nutrición especial. Hay que explicarles que es algo finito, que luego podrán comer normal, pero que hay que hacer el esfuerzo”, añade por su parte Guillán.
Un aspecto en el que coincidió Miguel Herchiga, que se encuentra aún en fase de rehabilitación de un ictus y destacó la importancia del papel activo del paciente a la hora de seguir las pautas marcadas por los profesionales médicos. “Es fundamental hacerle caso a los médicos. Hay quien va a un médico por ir. Yo no fumo y no bebo alcohol. Sigo las pautas que me dice la rehabilitadora. Ver que vas mejorando te anima mucho, porque ves que lo que estás haciendo funciona y que es por tu bien. Hay que adaptarse. El que dice que no puede, miente. Esto tiene mucho de psicológico, de fortaleza mental”, afirmó.
Y es que, como concluyó Cutillas, “desgraciadamente” no todos los pacientes son rehabilitables “porque para serlo es fundamental que colaboren, ya que el tratamiento de la deglución es mucho más complejo que el de caminar porque implica la puesta en práctica de estrategias que precisan mucha atención y mucha capacidad de comprensión y de ejecución”.
Conclusiones
- Problema de salud pública
El ictus es la principal causa de muerte en el mundo junto a la cardiopatía isquémica. En España, una de cada seis personas padecerá un ictus a lo largo de su vida, lo que lo convierte en un verdadero problema de salud pública.
- Del ingreso al alta
La prevalencia de desnutrición en el paciente con ictus está entre el 7% y
el 15% al ingreso hospitalario, un porcentaje que por las complicaciones asociadas a la enfermedad aumenta hasta el 20% y el 35% al momento del alta.
- Apoyo en hospitales
Las soluciones y los suplementos nutricionales son un gran auxilio en los hospitales en el caso de los pacientes que no cubren los requerimientos calóricos y proteícos, pues permiten abandonar la monotonía de la comida hospitalaria.
- Disfagia y pronóstico
La disfagia, como la desnutrición, tiene un efecto adverso en el pronóstico del paciente y se asocia a más tiempo de estancia hospitalaria media, a más reingresos y a mayor riesgo de discapacidad y de deterioro funcional del paciente
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