“Buscar el orden en el desorden” es como podría resumirse la estrategia quirúrgica para abordar una pelvis con endometriosis profunda (EP), enfermedad que produce distorsión anatómica y puede afectar a la funcionalidad de diversos órganos al verse invadidos progresivamente por tejidos que migran desde el útero.
No se trata de una endometriosis peritoneal, en la que los tejidos se depositan sobre los órganos pero sin infiltrarlos, ni tampoco la endometriosis severa que se localiza en la región genital y luminal. En la EP el tejido endometriósico penetra más de 5 mm dentro del espacio retroperitoneal o en la pared de los órganos pélvicos, con una producción mucho mayor de tejido conectivo y fibras musculares.
En el consenso científico internacional se considera la endometriosis como una enfermedad crónica que requiere un plan terapéutico a largo plazo para que los tratamientos sean más efectivos y evitar cirugías recurrentes. Ni el tratamiento médico ni el quirúrgico de la EP son curativos pero ayudan a controlar síntomas, sobre todo el dolor, y a evitar mayores daños en la arquitectura anatómica del área afectada.
Funcionalidad orgánica
Los expertos que han participado en el I Curso de Endometriosis organizado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que ha congregado a unos 300 profesionales de todo el país en el Hospital de La Arrixaca, de Murcia, coinciden en la exquisita selección de candidatas para el abordaje quirúrgico de la EP, que se hace con cirugía de alta complejidad y no exenta de complicaciones, siendo la preservación nerviosa uno de los principales retos de esta estrategia.
Así lo explica Santiago Díez Lázaro, ginecólogo del Hospital Universitario de Cruces, en Baracaldo, Vizcaya, al mostrar las estrategias quirúrgicas que facilitan la preservación de los nervios de la región afectada, asegurando la funcionalidad de órganos esenciales para la calidad de vida de las mujeres con EP. “No podemos perder de vista que el fin de la cirugía es el control clínico de la endometriosis y la evitación de complicaciones y daños; por ello es importante planear bien el abordaje. En primer término, buscaremos un camino comenzando por los tejidos sanos, que son terreno conocido, para ir avanzando hacia la zona lesionada. La laparoscopia nos permitirá ver con detalle los nervios de la zona pélvica con más compromiso visceral”.
Equilibrio quirúrgico
Santiago Díez Lázaro.
Díez destaca los elementos más importantes del sistema nervioso autónomo que hay que preservar, desde el plexo hipogástrico superior y los nervios que proyecta hacia la pelvis, los nervios hipogástricos -responsables de contención vesical y rectal-, los nervios esplácnicos -responsables del correcto vaciamiento vesical y rectal-, así como de la lubricación vaginal. Advierte que ambos sistemas confluyen en el plexo hipogástrico inferior o plexo pélvico bilateral, en el espacio retroperitoneal que se encuentra aproximadamente a ambos lados del fondo de saco de Douglas.
Pero la preservación nerviosa no siempre es total, ya que en casos en que las lesiones infiltran gravemente los nervios se tienen que sopesar las ventajas de la cirugía -centrada en la extirpación radical de la enfermedad para mejorar calidad de vida- y sus inconvenientes -cirugía incompleta para no dañar nervios-, con el riesgo de que persista la clínica dolorosa en la mujer. Esta elección puede hacerse por ser la EP una enfermedad benigna y crónica, mientras que nunca sería posible con tejidos cancerosos.
“Si la cirugía es radical y la enfermedad muy extensa, hay que tratar de preservar los nervios, al menos en una hemipelvis, asumiendo la posibilidad de mantener enfermedad remanente. En estos casos somos más agresivos en el lado más infiltrado por la EP”, arguye el ginecólogo, reconociendo que incluso con una técnica quirúrgica exquisita que deje la pelvis libre de lesiones la EP puede recidivar.
Por ello la cirugía se usa como último recurso con la intención de resolver todas las lesiones, pero contemplando la posibilidad de que la paciente pase por quirófano en el futuro. “Es por lo que la preservación nerviosa se hace prácticamente imprescindible”, sostiene, siempre aquilatando las posibilidades quirúrgicas con la mayor precisión.
Según el protocolo establecido por la Unidad de Endometriosis de Cruces, sólo se operan las mujeres con dolor que no pueda resolverse con medidas conservadoras y las que tienen estenosis significativa intestinal o de vías urinarias, así como aquellas en las que no se puede descartar cáncer por los hallazgos de imagen.
Por su parte el ginecólogo Vicente Payá, del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, añade a las mujeres que desean gestar espontáneamente o con dos fallos de fecundación in vitro, y ante tumoraciones anexiales de características dudosas.
Mejorar biomarcadores y clasificaciones
Los sistemas de clasificación actuales de la endometriosis profunda, aunque estimen la división de la pelvis en compartimentos y el tamaño de la lesión, no satisfacen ni a las pacientes ni a los profesionales “porque no facilitan la valoración de la sintomatología, ni el pronóstico y la celeridad de la enfermedad, siendo la cirugía elemento crucial para definir el estado de la enfermedad”, según considera Isabel Ñiguez, del Servicio de Ginecología del Hospital de La Arrixaca, en Murcia.
Tampoco existen biomarcadores validados para el diagnóstico y los especialistas tienen que apoyarse en pruebas de imagen. “Si hay sospecha de EP hay que enviar a la paciente a un ecografista experto en esta patología que también valorará el aparato urinario”.
La ginecóloga ha señalado que las indicaciones quirúrgicas absolutas son las infiltraciones ureterales, intestinales y asociadas con masas ováricas, pero que nunca debería realizarse por deseo genésico porque es una cirugía de alta complejidad, no exenta de complicaciones, y no está demostrado que mejore la fertilidad.
Su colega Concepción Carrera, ginecóloga del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, prefiere hablar más de enfoques que de tratamientos porque es un proceso terapéutico que dura toda la vida y habrá que irlo modificando según las circunstancias de la paciente. “La fertilidad se preservará hasta que ella quiera y en todos los pasos tenemos que ir de su mano”.
Es una perspectiva que refrenda Vicente Payá, del Hospital La Fe, de Valencia, quien recomienda centrarse más en la mujer que en la anatomía patológica y nunca considerar que la EP es una enfermedad pequeña. ”Es muy importante empoderar a la paciente, hacerla partícipe de la toma de decisiones y adoptar enfoques distintos para las mujeres fértiles o infértiles”.
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