“Las guías de dislipemia de la SEC definen de manera bastante clara cuál debería ser el manejo del paciente con hipercolesterolemia. En primer lugar, se debe calcular su riesgo cardiovascular ya que, dependiendo de éste, se marcarán los objetivos de colesterol LDL. Una vez establecidos los objetivos de control, se iniciará el tratamiento más adecuado. Por supuesto, siempre recomendando cambios en el estilo de vida (dieta mediterránea y práctica de ejercicio físico) e iniciando el tratamiento farmacológico, principalmente estatinas, cuando con esto no sea suficiente en los pacientes de riesgo cardiovascular bajo/moderado, o directamente de inicio en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular alto/muy alto. En caso de que no se logre el objetivo de control con monoterapia, se planteará la combinación de diferentes tratamientos hipolipemiantes”, explica Carlos Escobar.
David Fierro comenta que las estatinas siguen siendo el grupo farmacológico de referencia para la reducción efectiva, segura y mantenida en el tiempo del colesterol LDL. “Además, seguimos contando en nuestro arsenal terapéutico con otros fármacos, como las resinas de intercambio y los anti-reabsortivos (ezetimiba), cuya utilización en combinación con las estatinas está dando buenos resultados en cuanto a la reducción de cifras de LDL, sobre todo en el caso de ezetimiba”.
La base del tratamiento es determinar los objetivos de c- LDL, que son distintos en cada caso
Siguientes pasos
En esta línea, Vivencio Barrios, médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, explica que “si el paciente con la estatina más potente a la máxima dosis no controla adecuadamente estos niveles, habría que añadir un inhibidor de la absorción del colesterol, básicamente ezetimiba (sería la mejor alternativa), aunque también se puede optar por las resinas. En un tercer escalón están los anticuerpos monoclonales; los inhibidores de la PCSK9, indicados para pacientes de alto riesgo que no se controlan con estatinas más ezetimiba”.
La introducción de nuevas terapias orales ha facilitado mucho esta cascada farmacológica, sobre todo en lo que se refiere a la combinación de fármacos.
“Aunque tradicionalmente las estatinas han sido la terapia de elección, en la actualidad existen diferentes tratamientos hipolipemiantes que han mostrado su eficacia en la disminución del colesterol LDL, y esto se ha traducido en una reducción de ECV. También se ha demostrado que la combinación de diferentes tratamientos hipolipemiantes es capaz de reducir el RCV en mayor medida, al producir descensos más intensos del colesterol LDL. La principal novedad en los últimos años ha sido la aparición de los inhibidores PCSK9, anticuerpos monoclonales que reducen de manera muy marcada el LDL, y que, según han demostrado estudios recientes, son capaces de reducir el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cuando el tratamiento estándar no es capaz de lograr los objetivos de control de colesterol LDL”, afirma Escobar.
Las estatinas tienen más evidencias de asociar mejor pronóstico y reducción del colesterol
De la misma opinión es Jesús Millán, jefe del Servicio de Medicina Interna y director de la Unidad de Riesgo Cardiovascular del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, para quien ha sido una gran ayuda la posibilidad de emplear fármacos potentes y/o la combinación de fármacos hipocolesterolemiantes que, actuando de forma sinérgica, pueden provocar un descenso adicional de los niveles de colesterol y de LDL. “Además, una combinación a dosis fija de dos fármacos hipocolesterolemiantes puede tener un efecto beneficioso sobre la adherencia del enfermo al tratamiento y el cumplimiento del mismo. La ezetimiba es el único fármaco de una clase cuya acción es reducir la absorción intestinal del colesterol, con un efecto sobre los niveles de LDL que oscilan entre un 15 y un 25 por ciento de reducción. Cuando se asocia a un fármaco como la estatina permite, por tanto, aumentar la potencia hipocolesterolemiante o reducir la dosis de estatina necesaria para alcanzar el máximo efecto. Combinado con la rosuvastatina que, a día de hoy, es la estatina con un efecto hipocolesterolemiante más potente, se pueden alcanzar reducciones de LDL superiores al 60 por ciento, dependiendo de la dosis de rosuvastatina que es asocie. Es, por tanto, una combinación que puede cubrir una franja de esfuerzo terapéutico de gran intensidad, y ofrece la consecución de objetivos terapéuticos con mayor facilidad. A ello se une la seguridad de la combinación”.
En un comprimido
Fierro destaca la reciente aparición de fármacos que combinan en el mismo comprimido dos de estos grupos farmacológicos, estatina y ezetimiba. “Esto ha supuesto un gran avance en la cumplimentación terapéutica del tratamiento prescrito, que es uno de los pilares fundamentales de la reducción de LDL. Podemos citar también como terapia oral el grupo de fármacos denominados nutracéuticos. Se considera dentro de este grupo a aquellos alimentos que tienen ciertas propiedades, en nuestro caso, para reducir las cifras de LDL. De momento, existe mucha controversia sobre su posicionamiento y efectividad y, desde luego, no superan en eficacia a los fármacos que se incluyen actualmente en el tratamiento”.
Entre las líneas de investigación que están actualmente en marcha desde el punto de vista de los fármacos, Millán destaca la implantación de indicaciones de los nuevos inhibidores de PCSK9, “de los que cada vez conocemos más y mejor su utilidad, o la introducción en el mercado de nuevos fármacos como la lomitapida, mipomersen, o los futuros RNA de interferencia. Desde el punto de vista clínico, el gran reto es emplear una terapia hipocolesterolemiante ajustada al nivel de riesgo (especialmente agresiva en individuos con riesgo extremo) y, por tanto, cuanto más intensa y precoz, mejor, para la reducción del RCV”.
A vueltas con el nocebo y otros efectos adversos e interacciones
Vivencio Barrios explica que, en el caso de las estatinas, los efectos adversos derivan, sobre todo, de la función hepática. “También habría que valorar el perfil metabólico desde el punto de vista glucémico, ya que algunas podrían aumentar discretamente la glucemia. Pero el efecto adverso que más reportan los pacientes son los musculares: desde simples molestias hasta una afectación muscular mayor e incluso alteraciones del perfil bioquímico de los músculos. Hay que identificarlos muy bien y comprobar si deben achacarse a las estatinas (en ese caso, valorar si cambiarlas, reducir la dosis o evitarlas) o responden a lo que se conoce como efecto nocebo de las estatinas”.
Entre las interacciones, Barrios destaca las que se producen con el citocromo G p 450 hepático. “No todas las estatinas son iguales: algunas interfieren con este citocromo y hay que tenerlas presentes, pero otras no van por este citocromo y son más seguras”.
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