Dos estudios dirigidos por investigadores del Centro del Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas concluyen que la histerectomía radical mínimamente invasiva se asocia con mayores tasas de recurrencia y peor supervivencia general frente a la histerectomía radical abdominal, en pacientes con cáncer de cérvix en estadio inicial.
Los resultados de ambos estudios se publican en The New England Journal of Medicine. El primero es un ensayo en fase III controlado aleatorizado, dirigido por Pedro Ramírez, profesor de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva. El segundo, un estudio epidemiológico que ha dirigido J. Alejandro Rauh-Hain, profesor de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva.
Según los autores, los hallazgos ya han cambiado la asistencia en el MD Anderson y podrían modificar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad en etapa temprana. De hecho, de confirmarse, estos resultados podrían cambiar el abordaje en la mayoría de la comunidad ginecológica internacional, donde la vía de la mínima invasión -asistida o no por robot- ha visto crecer en aceptación y práctica durante los últimos diez años. No obstante, el impacto de esta vía de abordaje en la supervivencia o en la recurrencia a largo plazo no se había estudiado en profundidad en grandes ensayos aleatorizados ni en sólidos estudios observacionales.
“La cirugía mínimamente invasiva se adoptó como una alternativa a la histerectomía radical abierta antes de que existiera evidencia de alta calidad sobre su impacto en la supervivencia”, reconoce Rauh-Hain. “Tanto el doctor Ramírez como yo nos sorprendimos al encontrar que en nuestros estudios que el abordaje quirúrgico afectó negativamente a los resultados oncológicos de estas pacientes“.
Pedro Ramírez, del Centro Médico MD Anderson de Houston.
“Hasta ahora, los datos se centraban principalmente en los resultados quirúrgicos y el período inmediato posterior, como la recuperación del paciente, la duración de la estancia, las necesidades de transfusión y el retorno general a las actividades funcionales diarias”, expone Ramírez. “Nuestra investigación es la primera en comparar prospectivamente los dos abordajes quirúrgicos y evaluar los resultados oncológicos, incluidas las tasas de supervivencia y recurrencia sin enfermedad y en general”.
Los hallazgos son críticos, dicen los investigadores, porque el cáncer de cuello uterino es curable con cirugía en su etapa más temprana, pero los tratamientos son mucho menos efectivos después de la recurrencia de la enfermedad.
En el estudio dirigido por Ramírez, los investigadores plantearon la hipótesis de que la histerectomía radical mínimamente invasiva era equivalente al enfoque abierto en términos de supervivencia libre de enfermedad. En el trabajo, con la participación de 33 centros de todo el mundo, asignaron de forma aleatoria a 740 mujeres con cáncer de cérvix en etapa temprana (1A o 1B) para que se sometiera a una histerectomía radical mínimamente invasiva o una abierta (proporción 1: 1). Los pacientes estaban igualmente estratificados por factores de riesgo, como los subtipos histológicos, el tamaño del tumor, el estadio, la afectación de los ganglios linfáticos y el tratamiento adyuvante. En 2017, con 631 pacientes inscritas, el estudio se detuvo debido a los claros beneficios en el grupo de la cirugía abierta: el abordaje mínimamente invasivo presentaba tasas más altas de recurrencias, peor supervivencia sin progresión y general.
La histerectomía radical mínimamente invasiva se asoció con un aumento de tres veces en la progresión de la enfermedad, en comparación con la abierta. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 4,5 años fue del 86 por ciento con la mínimamente invasiva y del 96,5 por ciento con la cirugía abierta. La supervivencia global a tres años fue del 91,2 por ciento en el grupo mínimamente invasivo, en comparación con el 97,1 por ciento en el brazo de cirugía abierta.
Un estudio epidemiológico sobre histerectomías corrobora el resultado
El estudio epidemiológico retrospectivo de Rauh-Hain también confirmó que estos resultados. El análisis se realizó en colaboración con las universidades de Harvard, de Columbia y Northwestern, a partir de dos grandes bases de datos para comparar las tasas de supervivencia entre los pacientes que se sometieron a cualquiera de los dos tipos de cirugía.
Una de esos resgistros fue la Base de Datos Nacional de Cáncer estadounidense, que cubre aproximadamente el 70 por ciento de los casos de cáncer recién diagnosticados en más de 1.500 hospitales de Estados Unidos. En total, fueron 2.461 pacientes intervenidas por histerectomía en cáncer de cérvix inicial entre 2010 y 2013. De ellas, la mitad recibieron la vía mínimamente invasiva. Los números reflejaron un 9,1 por ciento de riesgo de mortalidad a los cuatro años en este grupo, frente al 5,3 por ciento en el del abordaje abierto.
J. Alejandro Rauh-Hain, del MD Anderson en Houston.
Una importante limitación de estos estudios es que no aportan las causas por la que los resultados son más pobres en la mínima invasión, por lo que los investigadores enfatizan en la necesidad de hacer más trabajos que den con las razones. No obstante, Rauh-Hain afirma que “con ambos estudios, creo que no podemos recomendar por más tiempo la histerectomía radical mínimamente invasiva en nuestras pacientes con cáncer de cuello uterino en fase inicial”.
Así de tajante se muestra también otro de los autores, Alexander Melamed, profesor de Oncología Ginecológica en el Hospital General de Massachusetts (MGH): “Personalmente, no ofreceré una histerectomía radical mínimamente invasiva a los pacientes que acudan para tratar un cáncer de cérvix hasta que una nueva investigación convincente demuestre que un enfoque mínimamente invasivo no conlleva estos riesgos “. Melamed apunta entre las posibles causas de estas diferencias en ambos abordajes una menor experiencia de los cirujanos con la mínima invasión o alguna cuestión técnica inherente a cada procedimiento.
En cambio para otro de los investigadores, Jason D. Wright, profesor de Ginecología de la Universidad de Columbia, es clave informar sobre las diferentes opciones y dialogar sobre ello con cada enferma, pues “aunque la mínima invasión se asocia con una mayor mortalidad, algunos pacientes pueden querer aceptar ese riesgo, especialmente si tienen un tumor en estadio muy inicial”.
Wright envía un mensaje a las pacientes ya intervenidas con una histerectomía mínimamente invasiva, a las que no recomienda necesariamente más chequeos ni exámenes: “El pronóstico general para las mujeres con cáncer de cérvix precoz después de una histerectomía mínimamente invasiva o abierta es excelente. En cualquier caso, deben realizarse controles periódicos y, si experimentan algún síntoma, como dolor o cambios en el sangrado vaginal, deben consultar a su oncólogo ginecológico”.
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