España ha hecho y está haciendo un buen trabajo para detener y revertir la epidemia de VIH, como demuestra el hecho de que se haya producido una disminución progresiva en la incidencia desde 2009, así como que la prevalencia siga siendo baja, con aproximadamente 140.000 personas que viven con VIH, según los últimos datos disponibles. Sin embargo, aún quedan retos pendientes en la lucha contra este virus y en ellos focalizó su atención la mesa redonda Poner fin a la epidemia: una evaluación de las políticas y recomendaciones sobre el VIH para mejorar la vida de las personas infectadas o en riesgo de contraer VIH, organizada por Gilead y Diario Médico y en la que participaron Rosa Ramírez Fernández, subdirectora general de Promoción, Prevención y Educación para la Salud de la Comunidad de Madrid; Pep Coll, médico de la Unidad de VIH del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona; Jorge del Romero, director del Centro Sandoval de Madrid, y Ramón Morillo, farmacéutico del Hospital Universitario Virgen de Valme, de Sevilla.
“Los datos epidemiológicos demuestran que está habiendo un descenso tímido, pero visible, en el número de infecciones por VIH”, afirmó Coll, quien reconoció, no obstante, que “existen herramientas” para que ese descenso fuese aún más rápido, “como está sucediendo en otros países”.
Plan estratégico
Rosa Ramírez Fernández. Subdirectora General de Promoción, Prevención y Educación para la Salud.
Su opinión la compartió Del Romero, y añadió que el diagnóstico tardío “todavía es muy importante en España y en Europa” y que reducir esas tasas de diagnóstico tardío sería “importantísimo” para el abordaje de la enfermedad.
Según datos del Plan Estratégico de Prevención y Control del VIH y otras ITS para 2017-2020, un 46% de los nuevos diagnósticos de VIH en el año 2016 se realizó de forma tardía. Una realidad en la que se seguía haciendo hincapié en el informe Vigilancia epidemiológica del VIH y SIDA en España 2018, que reconoce que, tras el descenso leve producido entre 2009 y 2016, el porcentaje de casos con diagnóstico tardío sigue “manteniéndose estable”.
“Diagnosticar tarde significa mayores probabilidades de contagio del virus, ya que el tratamiento corta la cadena de transmisión. El diagnóstico es la herramienta principal y uno de los retos más importantes que tenemos sobre la mesa, porque ese diagnóstico tardío está impidiendo que se reduzca aún más la incidencia del VIH en España”, reflexionó Del Romero, quien destacó también el impacto que ese diagnóstico tardío tiene tanto en la salud de la persona afectada como en el sistema público de salud.
Rosa Ramírez Fernández: “En poco tiempo tendremos en Madrid un protocolo que asegure la continuidad asistencial”
En este sentido, Coll recordó que diversos estudios demuestran que el acceso temprano al tratamiento tiene un impacto notable en la salud del paciente, como una mejor recuperación del sistema inmunológico, menos marcadores inflamatorios, menos complicaciones y menos reservorios virales, “lo que puede ser una ventaja de cara a un tratamiento posterior con una vacuna terapéutica o inmunoterapia”.
Pep Coll. Médico de la Unidad de VIH del Jospital Universitario Germans Trias y Pujol
Diagnóstico tardío
Para Rosa Ramírez, esta realidad exige un replanteamiento de las estrategias referentes al diagnóstico “para ser capaces de detectar en diferentes partes del sistema sanitario y fuera de él a esas personas que tienen VIH y no lo saben”. En ese sentido, la subdirectora general destacó la importancia de trabajar con los profesionales sanitarios para que tengan más presente la detección del VIH ante determinadas patologías que pueden estar ligadas al sida. “Deben pensar que esa persona puede estar infectada. Deben tener ese pensamiento en la cabeza”, sostuvo.
Para Morillo, ese trabajo con los profesionales sanitarios es especialmente importante en aquéllos con una edad media joven, “que son los que atienden las urgencias hospitalarias y que, por su edad, no han vivido la época dura del VIH, por lo que piensan que es una enfermedad crónica y aislada y no están alerta en urgencias para identificar a posibles candidatos”.
Al respecto, Coll destacó la necesidad de reducir al máximo estas oportunidades perdidas, ya que en su opinión los estudios demuestran que muchas de las personas diagnosticas por VIH “han tenido contactos previos con el sistema sanitario y no se les ha detectado”.
Pep Coll: “Los datos demuestran que se está produciendo un descenso tímido, pero visible, en el número de infecciones”
Morillo, por su parte, destacó también la necesidad de aprovechar los sistemas de información y el big data para hacer una detección activa de potenciales candidatos para realizar pruebas que puedan ayudar a diagnosticar pacientes de VIH. “Es necesario un análisis profundo de los datos que tenemos en el sistema sanitario y que ahora no aprovechamos para identificar a esa población diana”, argumentó.
Ramón Morillo. Farmacéutico del Hospital de Valme
Otra estrategia importante para mejorar las tasas de diagnóstico tardío, según Jorge del Romero, sería el establecimiento de un seguimiento continuo y a demanda de los pacientes que, sin tener VIH, sí que tienen riesgo de contagiarse tarde o temprano por sus prácticas o conductas.
Continuidad Asistencial
Otro de los retos pendientes en el abordaje del VIH es la continuidad asistencial. Rosa Ramírez reconoció que la Comunidad de Madrid tiene mecanismos “que es necesario mejorar”. En ese sentido, informó que la Consejería de Sanidad de la comunidad está trabajando en la creación de un protocolo que asegure la continuidad asistencial entre primaria y hospitalaria, y que tenga indicadores que permitan valorar si los plazos se reducen y qué beneficios se consiguen. “Calculo que en un periodo corto tendremos ese protocolo que asegure la continuidad asistencial en la comunidad, porque es necesario”, afirmó.
Ramón Morillo: “El abordaje multidimensional será muy imporante en la próxima década para mejorar la adherencia”
Coll y Del Romero explicaron cómo trabajan en ese sentido en la Unidad de VIH del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol y en el Centro Sandoval, respectivamente. En ambos casos destacaron la importancia de la coordinación para que los pacientes empiecen a recibir el tratamiento en el hospital a la mayor brevedad posible. “El reto es que transcurran siete días como máximo entre el diagnóstico y el acceso a la terapia antirretroviral y lo estamos consiguiendo”, explicó Del Romero.
Además de la continuidad asistencial, Morillo destacó, por su parte, la necesidad de un cambio de paradigma en la atención sanitaria al paciente con VIH, que en su opinión tiene que ser multidisciplinar, como se ha enfocado hasta ahora, pero también multidimensional: “Hay que comprender todas las dimensiones que afectan a la vida de un paciente, tanto desde el punto de vista económico, como psicológico, cognitivo, y en el manejo de las actividades de la vida diaria… Atender todas estas esferas es muy importante para captar y mantener al paciente dentro del sistema. Estoy seguro de que este abordaje multidimensional va a ser muy importante en la próxima década para tener éxito en el tratamiento y mejorar la adherencia”.
Imonitorización
Tal y como explicó Morillo, en la actualidad la farmacia hospitalaria está en un proceso de transformación: “Hemos dejado de tener el foco cerrado y orientado exclusivamente en la adherencia al tratamiento antirretroviral para centrarnos globalmente en la consecución de objetivos en relación a la farmacoterapia de los pacientes que atendemos”.
Jorge del Romero. Director del Centro Sandoval
Esa transformación, según Morillo, pasa en primer lugar por dejar de atender a todos los pacientes por igual y, en segunda instancia, por extender la atención a los pacientes más allá del inicio o el cambio de tratamiento y de los tiempos de consulta presencial. “Hemos venido desarrollando en los últimos cinco años un modelo de estratificación de los pacientes, de modo que en función de su complejidad los atendamos de una manera o de otra: a mayor complejidad, mayor intensidad en el seguimiento que hacemos y mayor número de intervenciones coordinadas con el resto de profesionales”, explicó.
Según el farmacéutico, trabajar de esta manera ha obligado a los profesionales de la farmacia hospitalaria a dejar de hacer entrevistas clínicas buscando problemas relacionados con la medicación “para empezar a trabajar con entrevistas motivacionales y focalizar mucho en los objetivos a corto y medio plazo con los medicamentos que tienen pautados los pacientes”, algo que considera fundamental para conseguir la adherencia al tratamiento antirretroviral y a los tratamientos concomitantes, un aspecto particularmente importante en mayores de 50 años.
Jorge del Romero: “Conocer a otras personas que están pasando por lo mismo y que tienen experiencia es vital”
“Aunque la complejidad farmacoterapéutica del tratamiento antirretroviral va disminuyendo, la co-medicación va aumentando, de manera que es importante tener esa visión conjunta de toda la adherencia. Al final, que un paciente con VIH se muera de un infarto por no tomar las estatinas es un fracaso del sistema sanitario, por lo que enfocarnos exclusivamente en la adherencia al tratamiento antirretroviral es un error. Queremos que los pacientes sean adherentes a todos los tratamientos, y que conozcan claramente los objetivos de su medicación”, reflexionó.
Coll reconoció al respecto que los médicos no son en ocasiones todo lo cuidadosos que deberían en las visitas de los pacientes para valorar la adherencia, por lo que destacó “el importante papel” que juega la farmacia hospitalaria en ese sentido.
Por último, Del Romero destacó la importancia que pueden tener también en la mejora de la adherencia las estrategias centradas en grupos de iguales. “Conocer a otras personas que están pasando por lo mismo y que tienen experiencia en la enfermedad es vital”, concluyó.
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