La insuficiencia aórtica –caracterizada por un defecto del cierre de los velos durante la diástole que causa la “regurgitación” de la sangre hacia el ventrículo izquierdo– es la tercera valvulopatía más prevalente. Según datos de la Sociedad Española de Cardiología, se documenta en hasta el 15% de los adultos, una cifra que aumenta con la edad. Si no se trata, la regurgitación aórtica crónica puede acabar en insuficiencia cardiaca y abocar al trasplante de corazón. Un pronóstico igualmente sombrío tiene el aneurisma de raíz aórtica. De no abordarse, puede conducir a una disección o rotura de la arteria.
Reparar o bien reemplazar la válvula con una prótesis son opciones terapéuticas en estas enfermedades. La reparación, tanto para tratar la insuficiencia de la aorta como el aneurisma de raíz aórtica, ha demostrado que puede alcanzar excelentes resultados clínicos con una tasa de complicaciones y de mortalidad muy bajas, a lo que se añade la ventaja de la durabilidad. Con esta premisa, y puesto que no es una técnica nueva, su empleo debería estar más extendido, pero la realidad es que todavía son pocos los centros donde se efectúa, tanto en España como en otros países.
Con el objetivo de difundir las técnicas reconstructivas, el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, que dirige Alberto Forteza, ha organizado el primer Curso Hispanoamericano sobre Reparación Valvular Aórtica, en el que un centenar de cirujanos de diversos países han reforzado sus conocimientos desde diferentes ángulos acerca de esta cirugía de preservación.
“La ventaja de la reparación sobre el reemplazo de la válvula es que se evitan las complicaciones asociadas a las prótesis, en concreto, los posibles eventos tromboembólicos y hemorragias graves, así como el hecho de tener que tomar anticoagulación de por vida. Además, se aleja el riesgo de endocarditis”, comenta Forteza.
En pacientes jóvenes
A diferencia de lo que ocurre con otros tipos de valvulopatías, donde el abordaje percutáneo está desplazando al quirúrgico, en la insuficiencia, el reemplazo se realiza mediante cirugía. El tipo de prótesis empleado –biológico o mecánico– suele consensuarse en cada caso con el paciente. “Las prótesis biológicas tienen el inconveniente de que a los 15 años en un 30-40% de los casos presentan una degeneración estructural y hay que volver a operar. En las mecánicas, hay que mantener un tratamiento crónico con Sintrom, y se estima una tasa de complicación del 2% por año. Así, transcurridos unos 15 ó 20 años desde la colocación de la prótesis, solo el 40% de los pacientes estarán libres de haber tenido una complicación secundaria asociada. Y este dato hay que tenerlo en cuenta muy especialmente en enfermos jóvenes”.
Alberto Forteza ha dirigido el curso en el Puerta de Hierro.
Forteza opina que la reparación es superior al reemplazo valvular –al hilo, recuerda los datos aportados por diversos estudios clínicos, como, por citar uno, el publicado en Journal of the American College of Cardiology con Karl Hammermeister como primer firmante, donde se establecen las complicaciones asociadas a los dos tipos de prótesis a 15 años– y admite que si el uso de la reparación no está más extendido puede deberse, entre otras razones, a que es una técnica “cirujano-dependiente”; de ahí también el interés en “difundirla para poder ofrecerla como una alternativa al reemplazo valvular”.
El grupo de Forteza, uno de los pioneros en España en la reparación de la válvula aórtica, suma ya unos 500 casos desde que empezaron en 2004. Cuando el paciente presenta las indicaciones quirúrgicas, el cirujano reconoce que, “de entrada, nuestra actitud siempre es reparar –en el caso del aneurisma de raíz aórtica, se reemplaza la raíz y se preserva la válvula–, salvo que comprobemos que la válvula está demasiado calcificada o degenerada”.
Intervención precoz
De ahí la importancia de intervenir lo antes posible. “Estas enfermedades son asintomáticas en muchos pacientes; a menudo se detectan por un soplo cardiaco y con la ecocardiografía, donde se confirma la alteración del corazón. Para detener la evolución de estas alteraciones, es importante operar precozmente”, argumenta. En la serie de pacientes con válvulas reparadas por este grupo, la supervivencia es “prácticamente la misma que en la población no operada; con 15 años de seguimiento, la tasa se sitúa por encima del 95% y la libertad de reoperación supera el 90%”, afirma Forteza. El cirujano destaca otro dato y es el de que en muchos enfermos se consigue que la corrección de la válvula remodele el corazón y recupere su tamaño normal: la insuficiencia produce una dilatación del ventrículo izquierdo que, tras la cirugía, se revierte en determinados casos.
¿Y qué opción es preferible cuando la válvula ya reparada vuelve a fallar? Es uno de los temas de controversia en este campo de la cirugía valvular. Los grupos europeos con más experiencia en las técnicas quirúrgicas –principalmente, en París, Bruselas y en la ciudad alemana de Homburgo– han llegado a diferentes conclusiones.
Por su parte, el grupo del Puerta de Hierro –con relevantes publicaciones de series amplias de pacientes con síndrome de Marfan y válvua bicúspide– son “partidarios de reemplazar la válvula por una prótesis. Es una situación bastante infrecuente en nuestra serie: de los 500 pacientes operados, nos ha ocurrido en una decena de casos”, enumera Forteza, para quien una clave a la hora de decidirse por la reintervención o el reemplazo es, de nuevo, la edad del paciente: “No es lo mismo reparar a una persona de 16 años que a alguien mucho mayor. En medicina, en general, y en concreto en cualquier acto quirúrgico, no hay garantías absolutas con vista a varias décadas. Si se estima que un paciente, debido a su edad, tiene probabilidad de necesitar otra intervención a lo largo de su vida, el hecho de reparar como primera opción constituye, a mi juicio, una clara ventaja”.
Del síndrome de Marfan a la válvula bicúspide
Dentro de la serie de pacientes operados para reparar la válvula aórtica que reúne el grupo de Alberto Forteza, jefe de Cirugía Cardiovascular del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, se encuentran personas afectadas por una enfermedad rara y por otra relativamente frecuente. Entre los primeros, están los enfermos con síndrome de Marfan, de los que se estiman unos 6.000 casos en España. Este síndrome está causado por una alteración genética en el cromosoma 15. Las mutaciones actúan sobre las proteínas que forman parte del tejido conectivo.
Por esa razón, explica Forteza, “generamente, usamos la técnica de David para reparar la raíz de aorta”. La intervención recibe el nombre del cirujano canadiense que la ideó en la década de 1990. “Consiste en reemplazar toda la raíz, justo desde la base del corazón, pero manteniendo la válvula aórtica del paciente, un procedimiento más adecuado cuando nos encontramos con esta afectación del colágeno propia del síndrome de Marfan”. No obstante, Forteza señala que otra de las técnicas reparadoras, la de Yacoub, que se basa en el remodelado de la aorta, “también resulta eficaz en determinados pacientes”.
Otro tipo de enfermo intervenido con bastante frecuencia presenta válvula aórtica bicúspide. A diferencia del infrecuente síndrome de Marfan, esta enfermedad aparece prácticamente en el 2% de la población general; de hecho, es uno de los defectos cardiacos más comunes. Esta alteración congénita se ha relacionado con un mayor riesgo de aneurisma cerebral. Además, de todas las personas que sufren esa deformación, se calcula que el 40% sufrirá algún problema valvular a lo largo de su vida.
“La válvula bicúspide es una variante anatómica por la que en vez de tres velos se tienen dos. Son válvulas que tienden a degenerar y a desarrollar diferentes alteraciones”. Es un cuadro que se ve típicamente en gente joven, en muchas ocasiones, en deportistas. Forteza expone que la reparación valvular no impide que continúen practicando deporte; “de hecho, hemos reparado a deportistas de élite que han podido seguir compitiendo”.
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