En 1988, año en el que se registraron 350.000 casos de polio en todo el mundo, varias organizaciones (OMS, CDC de Atlanta, Rotary International, Unicef y la Fundación Gates) formaron la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio (GPEI) con el objetivo de eliminar el temido virus para el año 2000. A comienzos del nuevo milenio, gracias a masivas campañas de vacunación, solo se detectaron 719 casos, si bien fueron casi 2.000 en el año 2005. Desde entonces han ido bajando hasta los 33 casos de 2018 que por desgracia han subido hasta 163 en 2019 concentrados en Pakistán y Afganistán, los dos únicos países donde sobreviven los contagios naturales. De las tres cepas del virus, la tipo 2 se declaró erradicada en 2015 y la tipo 3 el año pasado. Sin embargo, los tres tipos figuran entre los casos periódicos que surgen de cepas mutadas de la vacuna oral, el llamado poliovirus derivado de la vacuna circulante.
La ventaja del poliovirus es que, a diferencia del Ébola por ejemplo, no tiene reservorio no humano. Así que erradicar la poliomielitis es un objetivo alcanzable, que se vislumbró en 2002 cuando solo hubo casos en tres países: Nigeria, Pakistán y Afganistán (Nigeria quedó libre de la cepa tipo 1 en 2016). En ellos la eliminación fracasó debido a conflictos bélicos y políticos que generaron sentimientos contra las vacunas, consideradas en algunas zonas como conspiraciones occidentales; en los últimos años 40 agentes de vacunación han sido asesinados por grupos fundamentalistas de Pakistán y Afganistán.
De las dos vacunas existentes -la atenuada (vacuna Sabin), que se administra en forma de gotas, y la inactivada (vacuna Salk), inyectable, y que en algunos países se usan combinadas-, la atenuada trivalente, con versiones debilitadas de las tres cepas, causa una infección leve y una inmunidad fuerte, por lo que se considera la mejor opción para prevenir la propagación del virus y la más útil en las campaña de erradicación por su fácil aplicación. Sin embargo, tiene la desventaja de que ocasionalmente el virus puede sufrir mutaciones espontáneas que revierten la atenuación, por lo que se vuelve más virulento y capaz de causar la enfermedad.
Amenaza cumplida
Según explica Steven Novella, neurólogo de la Universidad de Yale, en su blog Neurologica, el GPEI, además de financiar y organizar las vacunaciones, rastrea cada una de las tres cepas. El último caso detectado de serotipo 2 se remonta a 1999. Por lo tanto, en 2016 reemplazaron la vacuna trivalente por una divalente, que contiene los serotipos 1 y 3. ¿Por qué arriesgarse a causar un brote de tipo 2?, razonaron los responsables del grupo. El peligro de que ese tipo 2 resurgiera de las vacunas trivalentes existentes y de los que se vacunaron con ellas se podría contener utilizando una vacuna monovalente específica de tipo 2. Pero esa amenaza ya se ha cumplido: los brotes de polio del serotipo 2 derivados de la vacuna se han triplicado en África entre 2018 y 2019 y se han dado casos en Filipinas, Malasia y otros países del Sudeste asiático. Los CDC de Atlanta han registrado unos 1.200 casos de polio derivados de las vacunas, más que los derivados del contagio natural. Los niños vacunados con la divalente son ahora suelo fértil para ese serotipo. Si se propaga, la tan soñada erradicación quedaría en mero espejismo.
Una estrategia es seguir con la divalente y aplicar la monovalente tipo 2 para sofocar cualquier brote. El problema es que no hay muchas existencias de la vacuna monovalente de tipo 2. Si se agotan, será difícil contener la propagación y reemplazar la reserva puede tardar años. La segunda estrategia es volver a la vacuna trivalente. Ante la opinión pública representaría un fracaso de la estrategia actual. E igualmente llevará unos años aumentar la producción de la vacuna actualmente abandonada. La tercera estrategia es esperar a una nueva vacuna oral atenuada de tipo 2 con múltiples mutaciones que hagan que sea menos probable que renazca el tipo virulento; esta vacuna aún está en pruebas. Si no se acelera, añade Novella, “nos arriesgamos a que los brotes de tipo 2 empeoren y salten continentes”. No hay una opción perfecta. El GPEI tendrá que asumir un riesgo calculado. Es algo frustrante, “porque estamos muy cerca de erradicar la polio para siempre. Pero incluso con un solo caso en el mundo, tenemos que seguir vacunándonos, lo que a su vez puede originar brotes inducidos por la vacuna. Se necesita un esfuerzo masivo. El tiempo es nuestro enemigo. Los virus mutan”.
Desde la OMS
Desde la Organización Mundial de la Salud matizan que no es tan fácil que se genere polio derivada de las vacunas. Los casos ocurren cuando las actividades de inmunización de rutina o suplementarias se llevan a cabo de manera deficiente y una población queda susceptible al poliovirus, ya sea de poliovirus derivado de la vacuna o salvaje. Por lo tanto, el problema no estaría en la vacuna en sí, sino en la baja cobertura de vacunación. Si una población está completamente inmunizada, estará protegida contra los poliovirus naturales y los derivados de la vacuna.
Desde el año 2000, se han administrado más de 10.000 millones de dosis de vacuna oral a casi 3.000 millones de niños en todo el mundo. Como resultado, se han prevenido más de 13 millones de casos de poliomielitis y la enfermedad se ha reducido en más del 99%. Durante ese tiempo, se produjeron 24 brotes de polio derivada de vacunas en 21 países, lo que condujo a 760 casos, según la OMS.
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