La cirugía microinvasiva de glaucoma sigue pendiente de consenso científico tras una década de aplicación y de ampliar su abanico de técnicas operatorias y dispositivos. Esta pequeña porción en el conjunto de la cirugía oftalmológica se lleva buena parte de la innovación tecnológica disponible en implantes y procedimientos.
Uno de los principales mentores del intervencionismo en glaucoma por vía microinvasiva es Ike Ahmed, oftalmólogo canadiense que acuñó el término que los acoge bajo el acrónimo anglosajón Migs para designar al conjunto de enfoques y dispositivos quirúrgicos que nutren la cirugía microinvasiva de glaucoma.
Experto en cirugía avanzada de glaucoma, catarata y segmento anterior, este profesor de la Universidad de Toronto ha sido figura estelar durante el Congreso FacoElche, donde ha revisado el estado actual de las Migs (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) y retransmitido la intervención en un ojo con lesiones extremas desde el Hospital de Vinalopó, en Elche, donde reconstruyó con técnicas e implantes microinvasivos el ojo de un joven que había sufrido un accidente de tráfico.
‘Bellas artes’ de la cirugía
El profesional ha diseñado diverso material microquirúrgico, dispositivos, implantes y técnicas para las intervenciones que practica, con especial inclinación por los casos difíciles. “La complejidad no es más que una simplicidad multiplicada”, dice, subrayando que los retos se dividen en pequeños pasos y que “en microcirugía los movimientos tienen que ser finos y delicados porque de una oscilación milimétrica puede depender la recuperación de la visión o su pérdida”.
Cuando buscando especialidad médica conoció las intervenciones intraoculares, Ahmed las definió como “las bellas artes de la cirugía” y se decidió por ellas. Hoy día se muestra convencido de que las Migs tienen que considerarse como una transición inevitable del paciente desde el campo farmacológico al intervencionismo, para evitar toxicidad y una falta de efectividad del tratamiento médico en glaucoma. Pero para ello cree que habría que continuar con la revolución ya iniciada, “que implica un cambio de mentalidad en oftalmólogos y en pacientes”.
Faltan grandes ensayos aleatorizados
A su entender, los costes de estas técnicas o la falta de grandes ensayos clínicos que favorezcan su incorporación son grandes desafíos, pero la principal rémora sería “la cultura que favorece depender de unas gotas para bajar la presión intraocular e ir retrasando la operación del glaucoma”.
Aunque se ha visto que las Migs son más seguras y favorecen un postoperatorio breve respecto de las cirugías clásicas, y que la FDA estadounidense autorizó varios dispositivos, no existen todavía grandes ensayos aleatorizados que permitan consensuar el abordaje quirúrgico, los dispositivos más apropiados o el tipo de pacientes candidatos. “Sí sabemos que con enfermedad avanzada la opción quirúrgica es la trabeculectomía, mientras que las Migs se indican en glaucoma moderado que por diferentes causas no se controla con fármacos”.
Precisamente, una indicación contrastada en esos pacientes moderados es la cirugía simultánea de glaucoma y cataratas empleando el mismo procedimiento Migs para ambas, lo que ayuda a prescindir de medicación. Utilizar las técnicas microinvasivas no es un problema técnico: depende de las condiciones del paciente y del glaucomatólogo, aunque es esencial elegir el procedimiento y el dispositivo correcto”, explica el experto, que recomienda iniciarse en los abordajes más cómodos. Él comenzaría con el dispositivo iStent, el implante de titanio más minúsculo conocido hasta ahora, “aunque lo primero es conocer muy bien la estructura de los ángulos para colocar el dispositivo en el lugar correcto”.
La cirugía simultanea con ‘Migs’ de glaucoma y cataratas se plantea en pacientes moderados
Las Migs requieren una microincisión para poder implantar el dispositivo pertinente; mínimo trauma de la función y anatomía del ojo; eficacia que compense la elección; perfil favorable de seguridad y una recuperación rápida, con mínimo impacto en la calidad de vida del paciente. Por el momento tienen una implantación aceptable en Estados Unidos y Europa.
Reconoce que son técnicas caras, pero cree que hay que pensar en su coste/efectividad: el gasto farmacéutico, la posible pérdida de visión si no se controla la enfermedad, los gastos de adaptación del hogar, la pérdida de calidad de vida, incluso la necesidad de reintervenir. “Hay que pensar en ventajas similares al coste de la cirugía de cataratas”.
Operadores operados
Uno de los foros de discusión habituales durante la reunión anual de FacoElche es La Grada, donde un nutrido número de oftalmólogos ponen sobre la mesa sus testimonios, hipótesis o perspectivas sobre temas clínicos y/o profesionales. De esta forma se han debatido este año los pros y contras de las principales técnicas quirúrgicas refractivas que se aplican según las condiciones del ojo y que deben adaptarse a las condiciones del paciente en cuanto a calidad de la visión y seguridad del procedimiento: PRK, Lasik e ILC.
Hasta una veintena de oftalmólogos relataron su experiencia personal desde la otra orilla, no como ejecutores de la intervención sino como “tomadores”. Y además, se da la circunstancia de que algunos de los que participaban en La Grada se habían operado entre ellos. Los alegatos se plantearon de forma distendida reconociendo que la actitud del operado es importante a la hora de asumir ciertas molestias, como el postoperatorio o la visión nocturna, incluso tener que usar gafas de cerca a partir de cierta edad.
La XXI Reunión de FacoElche, un congreso privado sobre cirugía faco-refractiva que está adquiriendo grandes proporciones en la última década -ya supera los 1.000 asistentes- ha acogido también este año el XI Congreso de la World Keratokonous Society. Aunque FacoElche se centra en el segmento anterior del ojo, también se tratan los procedimientos quirúrgicos sobre el cristalino como cirugía de cataratas e intervenciones de cirugía refractiva intraocular.
Fernando Soler, oftalmólogo promotor de esta reunión médica desde sus inicios, ha anunciado que los llamados “tres Facos” (FacoElche, FacoExtrema y FacoCaribe) compartirán en octubre la organización del próximo congreso del Centro Mexicano de Cirujanos de Cataratas (CMCC). La reunión se llamará FacoFest2019.
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