El dolor no es como la fiebre. No existe un termómetro que revele con exactitud su intensidad. Existen escalas que ayudan al profesional a conocer el grado de dolor y que resultan útiles en la práctica clínica, pero no hay ningún test que pueda identificarlo o medirlo objetivamente. Por ello, el médico ha de creer al paciente.
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Es un mensaje que han subrayado Beatriz Martínez Larios y Javier Sandolval Codoni, médicos de familia en Almería y expertos en el manejo del dolor agudo. Han sido los protagonistas del foro científico sobre el tratamiento del dolor agudo en atención primaria, celebrado en Santiago de Compostela dentro del congreso de la Sociedad Española de Medicina General y de Familia (SEMG). La sesión ha sido moderada por Fátima Santolaya Sardinero, del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos-Oncología de la SEMG.
“El dolor lo valora el paciente, es la autoridad en su dolor”, ha aseverado contundente Sandoval. El médico no debe ser juez: “Hay que evitar los juicios de valor, nos creemos el dolor que dice que tiene”, ha añadido Beatriz Martínez.
Rompiendo mitos, Sandoval ha negado uno muy extendido y que dice que el dolor no mata: “No es verdad, tiene muchos efectos adversos y en un anciano, por ejemplo, puede llevar a la depresión del sistema inmune y conducirle a la muerte”.
Para los dolores intensos, como fracturas, la mejor opción son los opioides de alta potencia
Martínez ha pormenorizado otras consecuencias, como la dependencia, el deterioro de la función física o trastornos del sueño. Pero sobre todo ha subrayado el riesgo que hay de que un dolor agudo se vuelva crónico cuando no se trata correctamente.
El 80 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía experimentan dolor postoperatorio y el 50 por ciento refieren un alivio inadecuado de su dolor. Por otra parte, el dolor agudo más frecuente en atención primaria es el musculoesquelético. En ambos casos, la recomendación es adoptar una actitud proactiva, tratar el dolor antes de que aparezca y hacerlo agresivamente. Los opioides pueden ser muy útiles en el dolor agudo, hay que desterrar el miedo a utilizarlos.
Según las explicaciones de Martínez, el éxito en el tratamiento se basa en una historia y un examen exhaustivos del dolor, a través de la exploración clínica y la anamnesis. Cuando comenzó, si fue súbito o gradual, dónde se localiza, cómo es, a qué se parece, si irradia hacia algún sitio, si puede medir la intensidad con número, si es continuo o intermitente o si hay algo que lo modifique, son algunas de las preguntas que figuran en los métodos más utilizados. Existen también distintas escalas con números e incluso con imágenes para medir el dolor.
El dolor en el anciano puede llevar a la depresión de su sistema inmune y provocarle la muerte
Además, hay que hacer revaluaciones oportunas y una selección adecuada de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, como cambios en el estilo de vida. La tendencia actual es la analgesia multimodal, combinando fármacos con mecanismos de acción complementarios. La selección de dosis permite alcanzar un efecto sinérgico y minimizar efectos adversos. De hecho, existe evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de la asociación de fármacos. Además, un esquema de dosis adecuado mejora la adherencia al tratamiento y el cumplimiento del paciente.
El dolor en Urgencias
En cuanto al abordaje del dolor en las Urgencias del primer nivel asistencial, Sandoval ha dado algunas pautas importantes. La mayor parte de las urgencias tienen que ver con dolores banales y en el manejo analgésico de estos casos ha de priorizarse la vía oral. Es importante conocer el tipo de dolor porque el tratamiento es diferente según la etiopatogenia. Para los dolores agudos intensos, como las fracturas de muñecas o de cadera, la mejor elección es un opioide de alta potencia por vía intravenosa, la morfina y el fentanilo son fármacos seguros.
La vía intramuscular se usa en pacientes con náuseas, vómitos y deshidratación o en personas sobre las que no hay seguridad de que vayan a tomar la medicación, como ancianos que así lo verbalizan o pacientes con trastornos mentales. La vía preferente para los antibióticos es la oral; la intramuscular sólo está indicada para gonorrea y sífilis o en las faringoamigdalitis por estreptococo tipo A con una inflamación importante que imposibilita el tratamiento oral.
El dolor es una enfermedad en sí misma
Javier Sandoval ha desgranado algunas creencias erróneas, incluso entre profesionales. Es un mito que los pacientes con demencia avanzada no puedan transmitir la intensidad de su dolor: “Hay escalas válidas que se basan en la posición de las manos y los gestos, la expresión facial, el lenguaje e incluso la respiración”. El cuidador no es la fuente primaria de información para valorar el dolor, lo es el paciente. Por último, Sandoval rechaza que no haya razón para quejarse si no se encuentra la causa: “No es verdad, el dolor es una enfermedad en sí misma”.
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